门静脉高压症TIPS介入护理

第十四讲门静脉高压症介入护理TIPS福建医科大学附属协和医院林修兰肝硬化门静脉高压主要包括针对并发症的处理、针对病因的治疗在临床上门静脉高压主要导致上消化道出血、脾功能亢进及腹水等并发症，其中对患者威胁最大的是上消化道出血，临床上可以根据患者的具体病情,选择内镜下硬化或套扎治疗、外科分流或断流手术，以及微创TIPS进行处理针对脾功能亢进患者，若没有自发性出血的风险，通常可以观察，若存在自发性出血的风险，可以考虑切除脾脏顽固性腹水临床上通常缺少有效的治疗手段，可以适当给予补充白蛋白，或者利尿等方式进行处理，严重者可以间断放腹水最后针对严重的肝硬化门脉高压、肝功能失代偿患者，临床上可以应用肝移植进行治疗通过肝移植切除病变肝脏，替换健康肝脏，可以从根本上去除门静脉高压的病因，门静脉压力下降后，相应并发症的发生也会得到控制与治疗本文将对肝硬化门静脉高压TIPS介入术后护理进行具体阐述n,zu

1.门静脉高压定义指当门静脉系统血流受阻、发生淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾肿静脉图压患者经颈静脉肝内门体分流术的护理管理模式提供理论依据和参考附单项选择题

1.肝硬化门静脉高压目前主要的临床治疗方法有药物治疗、外科手术治疗（）A.放射治疗B.介入治疗C.化学治疗D.生物治疗E.以上都对

2.门静脉高压的正常值cmH20（）A.5-8B.8-12C.13-24D.22-26E.25-

283.我国门静脉高压最常见的病因（）A.胰腺炎B,肝炎后肝硬化C.肝恶性肿瘤D.下肢深静脉血栓E.腹水

4.门静脉高压临床表现（）A.胃肠道表现B.腹腔积液C.脾大D原发疾病E.以上都是

5.经颈静脉肝内门体分流术英文名称（）A.TIPS B.PTCDC.RFAD.PTVE

6.通过血管腔内技术，经颈静脉入路从肝静脉穿刺肝内门静脉，在肝静脉与门静脉之间的肝实质内形成门-体分流道，使血液回流人体循环，达到门静脉阻力明显降低的目的方法是（）A.PTCD B.PEIC.PTVE D.TIPS

7.TIPS介入手术适应症（）A.急性食管静脉曲张出血

8.胃静脉曲张出血C.肝窦阻塞综合征D.预防食管静脉、胃静脉曲张再出血E.以上都是

9.TIPS术后患者应卧床休息（）A.6小时B.12小时C.24小时D.36小时E.48小时

9.TIPS术后较为常见的并发症之一（）A.肝衰竭B.肝性脑病C.尿储留D.消化道大出血E.肾衰竭

10.预防肝性脑病常用灌肠液（）A.盐水100毫升+米醋50毫升B.盐水100毫升+肥皂水50毫升C.盐水100毫升+精氨酸50毫升D.盐水100毫升+雅博司50毫升大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张或伴破裂出血、腹水等一系列临床表现的疾病正常值13-24cmH20,平均为18cmH20；当压力＞24cmH20时称门静脉压力增高；门静脉高压症时，压力大都增至30-50cmH20o肝炎后肝硬化是我国门静脉高压最常见的病因

2.门静脉解剖肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，全长6—8cm,主干在肝门处分为左、右两支，逐渐分支后与肝动脉血流汇合于肝窦，然后经肝小叶的中央静脉、肝静脉流入下腔静脉

（二）病因

1.肝内病变如肝内各种原因导致的肝硬化、病毒性肝炎、酒精性肝硬化、白身免疫性肝硬化，均可能导致门静脉血液经过肝脏受阻

2.门静脉病变门静脉血栓形成导致门静脉海绵样变性，因血管病变导致血液回流受阻

3.腔静脉或肝静脉病变导致血液回流心脏受阻，也可导致门静脉压力升高

4.胰腺病变比如胰腺肿瘤或胰腺炎症，导致脾静脉闭塞，脾静脉血液无法正常回流，而在胃底周围形成广泛的侧支血管，从而导致区域性门静脉高压症

（三）临床表现

1、胃肠道表现胃肠道静脉血回流障碍之后，出现胃肠道淤血，通常引起消化不良，患者表现为胃口差、腹胀、腹痛等

2、腹腔积液根据腹腔积液量，而出现的症状也有所不同，量少表现为消化不良，如果量较多，腹部通常表现为膨隆状态，导致腹部压力升高

3、脾大比如肚子能摸到包块，即脾大，通常可引起体内血小板降低

4、原发疾病如比较常见的乙型肝炎、酒精性肝病,或先天性布加综合征等，同时引起相应肝功能异常等临床表现

1.内镜检查食管、胃及十二指肠了解食管曲张静脉分布部位、直径、有无红色征等同时检查胃及十二指肠有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤

2.影像学检查

（1）胸片

（2）食管吞钢摄片示食管静脉曲张的程度、范围

（3）肝、脾B超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检查，了解门静脉血流量及直径、血流方向

（五）介入治疗方法

1.手术方法经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是通过血管腔内技术，经颈静脉入路从肝静脉穿刺肝内门静脉，在肝静脉与门静脉之间的肝实质内形成门-体分流道，使血液回流人体循环，达到门静脉阻力明显降低的目的

2.手术适应症

①急性食管静脉曲张出血；

②胃静脉曲张出血；

③预防食管静脉、胃静脉曲张再出血；

④门静脉高压合并门静脉血栓；

⑤肝硬化顽固性或复发性腹水、肝性胸水和肝肾综合征；

⑥布加综合征；

⑦肝窦阻塞综合征

3.手术绝对禁忌症

①重度瓣膜性心功能不全或充血性心力衰竭；

②难以控制的全身感染或炎症；

③终末期肝病评分＞18分或Child-Pugh评分＞13分；

④重度肺动脉高压；

⑤严重肾功能不全；

⑥快速进展的肝衰竭；

⑦肝脏弥漫性恶性肿瘤；

⑧对比剂过敏相对禁忌证

①重度凝血病；

②多囊性肝病；

③门静脉海绵样变；

④中度肺动脉高压；

⑤重度或顽固性肝性脑病

（六）护理

1.术前专科护理评估1）营养风险评估患者营养状况与围手术期结局紧密相关，国内外相关指南均推荐对门静脉高压症患者术前进行营养风险评估，其中BMI＜

18.

5.Child-Pugh C级或肝功能衰竭的患者，可直接定义营养不良的程度和类别建议营养筛查应随着病情的变化进行动态评估，必要时调整干预方案，有条件的单位可成立多学科会诊MDT小组对肝硬化患者实施营养干预营养筛查工具

①营养风险筛查NRS-2002评分表,包含营养状态、疾病严重度、年龄三个部分评估简单方便、易接受，目前在临床上使用广泛，但在计算BMI指数时应考虑到肝硬化患者是否存在液体储留，必要时需计算患者的干体重

②皇家自由医院营养优先工具RFH-NPT包含液体涨留、活动能力和进食情况三个部分该表在肝硬化患者中应用广泛，较NRS-2002评分表检出率更高

2.出血状况评估肝静脉压力梯度HVPG，对门脉高压引起的上消化道出血有较好的预警及诊断作用当HVPG12mmHg1mmHg=

0.133kPa时，表示再出血风险较小；HVPG^20mmHg，药物及内镜治疗不能缓解时，应行急诊TIPSo出血评估工具推荐临床护理人员可应用一般情况评估即意识、气道、生命体征；周围循环评估即皮肤、尿量、中心静脉压和出血情况评估即出血部位、出血量和出血性质由于门脉高压患者出血突发于夜间较多，要提高晚间的护理工作质量

3.饮食护理:TIPS患者个性化的饮食宣教应受到医护人员的重视，国内外各类相关文献和指南均推荐尽早对患者进行有效的饮食干预

①蛋白质和能量的摄入量2018年欧洲肝病学会（EASL）指南推荐无特殊情况下每日食用最佳蛋白质不少于L2~

1.5g.kg-l.d,能量每日食用量不少于35kcal/kg,多食牛奶和蔬菜

②微量元素的摄入量肝病患者容易导致微量元素的减少

③营养干预途径首选经口进食，若患者不耐受经口进食或肠内营养，应予以肠外营养干预

④就餐频次为了保证能量和蛋白质的最佳吸收，应避免患者长时间处于饥饿状态，每日分为正常三餐和3次加餐，其中在夜间必须加餐1次

4.心理护理术前心理护理可有效缓解患者术前焦虑紧张情绪，提高患者依从性减少并发症建议依据患者自身情况，采用个体化、多模式的方法，例如护理人员可以通过制作简易手术流程图谱、展板、手册、多媒体视频或动画等形式，让患者充分了解手术操作的流程与意义，消除紧张情绪，明确自己在诊疗过程中发挥的作用，增强心理安全感，从而取得患者及其家属的理解配合

5.术前准备术前当晚应确保患者有较好的睡眠质量，可予以小剂量的镇静剂若为全麻患者术前48h禁饮禁食，避免术〜中出现呕吐造成窒息手术日早晨应建立起有效的静脉通路以左上肢手背静脉或前臂外侧静脉为宜，节省术中护理操作耗时术前Id训练患者床上大小便和屏气动作，屏气持续10s以上，直到患者能够熟练掌握为止

6.术中护理配合1）体位护理采用去枕仰卧位，头偏向左侧3,铺无菌巾时注意充分暴露右颈静脉在患者身侧手术床垫下放置垫手架或手托，在不影响术者手术的情况下，提高患者的舒适度；在患者易受压的部位或骨隆突处安置软垫预防压力性损伤的发生2）生命体征的观察备齐各类抢救药品及物品，主动配合手术的进程及时递取手术用品，时刻关注患者有无不适主诉.遵医嘱监测和记录患者血压、呼吸频率、心率和血氧饱和度，如有异常，及时报告医师并协助处理穿刺颈静脉时注意察看穿刺口有无发生出血及血肿对有上消化道出血症状的患者要密切察看呕血的情况.假如血液返流入呼吸道导致呼吸道阻塞，应立即配合医师进行急救，必要时行气管插管或气管切开；术中在肝实质内穿刺和肝内通路扩张时会出现疼痛感，应给予患者安慰和鼓励，必要时遵医嘱给予药物止痛3）术中液体管理为确保组织及器官的有效灌注，避免容量不足或负荷过多，护理人员应协助医师做好术中的液体管理4）辅助门静脉压力测量测压过程中从屏蔽、距离、时间三方面做好医、护、患的防护工作保持测压液体通路装置通畅，测压时嘱患者保持平卧位，不可随意活动肢体，缓慢呼吸或短暂屏气，以方便操作同时做好记录工作

5.术后护理1）床旁交接手术后穿刺点加压压迫1520min,告知患〜者不要随意大幅度晃动头部，待病情稳定，穿刺点无活动性出血后协助患者安全转运至病房，做好交接班2）术后处置术后24h内应卧床休息，实时监测患者的生命体征护士在巡房的过程中要重视患者的主诉及穿刺点皮肤的状况，保持清洁干燥3）饮食管理推荐护士应根据患者的年龄和认知程度对患者实施个性化的饮食指导，发放健康指导手册来提供患者相关的信息支持术后禁食不超过4h,第1天嘱患者多饮水，加速体内造影剂的排泄

6.术后相关并发症1）肝性脑病肝性脑病是TIPS术后较为常见的并发症之一因此TIPS术前需要特别关注HE的危险因素年龄＞65岁、既往HE史、Child-Pugh评分＞10分术后应注意

①运用药物治疗加强护肝措施；

②加强精神状态的观察，轻微性格改变和行为异常例如激动、喜怒无常、随地大小便、衣冠不整等是肝性脑病的早期表现护士应通过主动的沟通交流关注患者的情绪改变，做到早发现早治疗

③特别需要强调的是不能因为担心肝性脑病的发生而禁止蛋白质的摄入，若为肝性脑病较严重的患者，可根据患者的个体情况逐渐添加蛋白质的摄取量至目标值2）急性肝功能衰竭TIPS术后血流动力学改变是引起急性肝功能衰竭的重要影响因素之一特别对于Child-Pugh评分较高的高危患者通常情况下仅需保守治疗即可缓解，但少数患者可能出现危及生命的情况，除药物治疗外，可以缩减TIPS分流道直径来减少分流，缓解肝功能的恶化程度

（七）小结目前TIPS治疗在我国范围内取得了显著的成效，若患者膳食摄入不合理、药物使用不规范等，容易加重再出血、肝性脑病等并发症的产生，严重降低治疗效果乃至危及生命因此，给TIPS患者提供科学且标准化的护理管理显得尤为重要护理人员应充分认识到规范化护理管理对TIPS患者的紧迫性，全面掌握共识内的相关要求和知识，不断优化护理模式和方案，为进一步完善门。