医疗废弃物自查表

表4医疗机构医疗废物管理自查表

一、一般情况医疗机构名称地址联系电话医疗机构级别三级口二级口一级口其他口医疗机构性质营利性口营利性口医疗废物处置形式集中处苴□自行处置口本奔渤图严幄么圻本锄劭/肱蟠公斤二医疗窗里情况项目

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一、建立管理责任制的材料

1、医疗废物管理第一责任人、设立监控部门或专（兼）职人员及职责的文件（或会议纪要）

2、医疗废物管理制度（文件形式）内容包括医疗废物分类收集管理制度；医疗废物产生点、暂时储存点及内部运送的工作制度；医疗废物（内外）交接登记制度；医疗废物管理的特殊操作程序；医疗废物管理中突发事件应急预案；工作人员的职业卫生安全防护制度

3、医疗废物管理的自查材料监控部门或专（兼）职人员组织的对各部门医疗废物产生、分类、收集、运送、储存、处置各环节管理情况的检查记录、分析和处理问题的意见、总结

二、医疗废物交接登记材料

1、各医疗废物产生科室及暂存处置医疗废物的收集登记记录（含特殊相关废物）记录内容包括日期、医疗废物的种类与数量、交接时间、交接人员双方签名

2、与医疗废物集中处置中心签订的协议、《危险废物转移联单》、《医疗废物产生、处置年报表》等

3、依法自行处置的医疗废物处置登记本内容包括产生科室、种类、数量、处置日期、处置人员等

三、医疗废物培训材料培训计划、培训内容（课件）、培训人员签到单等

四、医疗废物收集工作人员健康档案体检人员表、体检结果，若预防性免疫接种的，预防接种证明等

五、医疗废物相关器（工）具清洗消毒材料周转箱（桶）、运送工具的清洁消毒记录、医疗废物暂存设施的清洗消毒记录、消毒剂索证材料等

六、医疗废物依法自行处置的记录材料定期对设施进行卫生学效果检测、评价报告等

七、突发事件的调查处理过程材料及报告发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的事件报告、调查处理和事件终结报告等

八、卫生行政部门及卫生监督机构日常监管材料日常监督检查笔录、监督意见书、落实整改意见的报告、行政处罚决定书等。