护理安全相关制度

护理安全相关制度值班交接班制度1根据医院和科室的情况实行轮流值班,每班人员运用护理程序针对患者个性化情况实施整体护理2值班人员应坚守岗位,履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时实施

3.值班人员必须在交班前完成本班的各项常规工作，做好各项护理记录,整理好物品，为下一班做好准备需下一班执行的医嘱或其他护理措施应做详细交代,与接班者共同做好交接后方可离开4值班、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交代不清时,应立即查实、确认

5.各班交接时均要相互进行书面、口头、床前交接附:十不交接内容衣帽不整齐、患者数不准、病情不清、床铺不洁、患者皮肤不洁，管道不通，工作未完成，饮食未处理好，治疗室和办公室症肌无力、癫痫持续状态、眩晕症等疾病处于康复期的患者护理内容

13、每小时巡视患者，观察患者病情变化，根据患者病情测量生命体征

2、根据医嘱正确实施治疗给药措施

3、根据患者病情正确实施基础护理和安全护理等措施

4、提供护理相关的健康指导

5、鼓励和指导患者做好生活护理，促进健康护理不良事件上报管理制度L在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规,遵守护理服务职业道德

2.有防范处理护理不良事件的预案，建立护理不良事件登记本，及时据实登记

3.发生护理不良事件后，要及时评估事情发生后的影响，如实上报并积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果

4.发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁

5.发生护理不良事件后的报告时间当事人应立即报告值班医师、病2h区护士长，由病区护士长及时报科护士长，科护士长内报护理部，2应认真填写“护理不良事件登记表”及相关材料,于个工作日内上交护理部

6.对发生的护理不良事件，护理安全组进行讨论，提交处理意见

7.发生护理不良事件后,病区对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析,及时制订改进措施,并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施

8.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告,有意隐瞒事实，事后经领导或他人发现，须按情节严重度给予相应处理，结果记入科室和个人档案

9.造成护理事故的，参照《医疗事故处理条例》执行护理不良事件主动报告制度

1.护理部通过主动的报告途径获得显性或隐性的护理不良事件信息，护理部鼓励护理人员主动报告护理不良（安全）事件,有鼓励护理人员主动报告的机制

2.对主动上报不良事件的科室或当事人，根据给患者造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚

3.对于没有引起伤害后果或纠纷的不良事件，通过主动上报，对护理安全有警示作用者，给予奖励

4.对主动上报不良事件的非当事人给予奖励，对不良事件首先提出建设性意见的个人或科室给予鼓励

5.严重责任事件当事人要承担相应的责任并根据相关制度进行处罚

6.对隐瞒不报的，经他人举报情况属实者,对当事人实施经济处罚，并记入个人档案

7.主动上报保密要求:除特殊情况外,尽量缩小知情的范围，反馈时不暴露科室相关人员的姓名，切实做到不影响工作评分评奖事宜，使当事人愿意主动上报，共同交流和分析,避免同类事情再度发生8,护理部对不良事件进行登记，护理安全组按照事故、差错、缺陷进行定性,并提出奖励或者处罚意见跌倒上报管理制度

1.患者发生跌倒时，护士立即赶到现场，安抚患者，初步评估伤情，简要了解发生经过，协助医生进行诊治，并报告护士长

2.详细记录患者跌倒情况，包括发生时间、地点、跌倒原因、跌伤部位、跌倒对患者的影响、处理经过及结果等

3.患者跌倒后，遵医嘱给予对应处理严密观察，积极治疗，同时做好患者及家属的安抚工作

4.，2当班护士及时填写“住院患者跌倒登记报告表”个工作日内上报护理部

5.护士长组织本科室讨论,对跌倒发生的原因、影响因素及管理环节作认真分析，及时制定整改措施,并且跟踪改进措施落实情况

6.对发生的跌倒事件护理安全组进行讨论，提交处理意见压疮上报管理制度1，24h,对院外带人或院内发生的压疮，报告病区护士长，内书写压,2疮发生报告单（电子版），报告院内伤口组个工作日内上报护理部

2.填写伤口评估处理记录单,每次换药均认真填写各项内容对有可能发生压疮的高危患者,科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录患者转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部管道滑脱上报管理制度

1.严格执行患者发生管道滑脱的应急预案及处理程序，提高防范意识

2.发生管道滑脱，护士及时赶到现场,协助医生及时处理,认真记录患者管道滑脱的经过,并立即口头汇报护士长

3.对发生的管道滑脱，护土长组织科内讨论,记录事情经过、原因、,2后果、整改措施，填写患者管道滑脱登记表个工作日内上交护理部

4.对发生的管道滑脱，护理安全组对事件进行讨论，提出处理意见

5.病区要对管道滑脱发生的原因、影响因素及管理等环节作认真分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况患者身份识别制度

1.严格执行身份识别查对制度，准确识别患者身份

2.来院就医患者,应提供真实的身份信息，护士详细登记患者姓名性别、年龄和家庭住址等3•在进行各项治疗护理活动中，至少同时使用床号姓名、性别、面貌、住院号等其中三种方法确认患者身份

4.在实施任何介人或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确认患者身份，以确保对正确的患者实施正确的操作

5.落实急诊病房手术室等患者的交接程序，确认患者身份并记录对意识不清、手术、药物过敏、失语无自主能力的重症患者,使用“腕带”作为患者身份识别标识，在进行各项诊疗操作前认真核对腕带信息，准确确认患者身份腕带标识识别制度

1.对意识不清、手术、药物过敏、失语、无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作辨识的一种方法2（ICU）.在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作辨识患者的一种方法3,腕带上应规范表明患者的信息项目（姓名、病区、床号、住院号、性别、年龄、血型、药物阳性、诊断等），佩戴和更换腕带时,需双人核对患者信息

4.患者佩带标识应准确无误，佩带部位皮肤完整、无擦伤，手部血运良好管道标识识别制度

1.患者的各种管道应设立统

一、清晰、规范的标识

2.各种管道标识与管道一致,严格交接班,防止标识脱落

3.实施各项护理操作时,应严格执行管道与标识的查对制度

4.各种管道标识不清晰及时更换患者安全转运制度

1.患者转运前，由医护人员对患者的病情及活动能力进行评估,选择安全的运送方式和运送工具

2.患者转运过程中应注意照顾保护患者，搬动时应轻巧稳妥，防止患者受伤

3.危重患者转运必须由医护人员陪同，严密观察生命体征和病情变化，注意管道是否正常和随身仪器的工作情况,必要时携带急救物品做好急救准备

4.转运方与接受方进行详细交接并记录

5.各科室应加强患者安全转运相关知识、技能培训

6.定期检查维修平车、担架、轮椅等运送工具，保持运送工具处于完好备用状态医疗仪器设备安全使用制度

1.建立仪器设备资料档案，包括:使用说明书及有关资料，操作流程、重要仪器登记、维修、维护记录本等2,严格执行“四定”，即额定数量、定位放置、定人负责、定期检查并有记录3•使用者必须了解仪器的性能,严格遵守操作规程使用前检查仪器的性能及使用环境是否安全，使用过程中观察仪器运行情况，出现故障立即停用并报修，使用后及时清洁消毒，使其处于备用状态

4.重要仪器设备做到班班清点保持清洁、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品病房药品安全管理制度

1.各护理单元根据专科需要保存一定数量的基数药品，由专人负责领取及保管工作人员不得私自使用2,根据药品种类和性质（如针剂、内服药、外用药、高危药品等），应分别放置，标签规范，有醒目标识，容器外注明药名剂量、数量、有效期

3.专人定期检查基数药品数量、质量及有效期，做好记录发现有沉淀混浊、潮解变质，过期失效，标签模糊的药品，不得使用，并报药房处理

4.抢救车内药品定量、定位放置，有定位图标，每月检查各种抢救药品数量及有效期并登记，每班检查封条完整性

5.特殊和贵重药品应注明床号，姓名，妥善保存需要冷藏的药品放人冰箱保存

6.麻醉、精神药品的管理做到专人负责，专柜存放，加锁保管,专册登记，做好交接班急救药品、物品管理制度

1.急救药品、物品均须定量、定位放置，专人管理，有定位图标,标签清楚，定期检查,不得随意挪用外借,使其处于应急备用状态

3.每班检查抢救车的封条是否完好,检查封条的日期、签名,

2.急教药品、物品使用后及时清点，消毒，消耗部分及时补充在登记本上做好记录抢救车每月常规拆封检查，中途使用后均必须经双人核对后封闭，并有相关记录输血安全管理制度

1.护士提高对输血风险的认识，严格执行输血各环节的查对制度（详见交叉配血、取血和输血查对制度），严格实行双人核对

2.血液制品取回后应使用标准输血器,在最短的时间内输注;按要求合理安排输注顺序

3.根据医嘱使用输血前用药血液制品内不得加人任何药品

4.根据患者病情、年龄、血液成分等因素调节输注速度血液制品一般情况不从中心静脉通路输人

5.在输血过程中密切观察病情，如有异常反应需暂缓输血，严不整洁，物品数量不符不交接病房巡视制度

1.护理人员应按患者护理级别要求按时巡视病房

2.了解病区动态，做好病区环境和秩序管理,

3.观察患者情况，包括生命体征、各项治疗、护理措施落实情况做到心中有数遇有病情变化者，及时处理1加强与患者及家属沟通,对其提出的问题予以解答

5.对发现的问题给予及时处理并记录,必要时汇报消毒隔离制度1在感染管理科的指导下,做好医院内各类医疗用品的消毒隔离工作

6.护理人员必须严格遵守消毒灭菌原则及无菌技术操作原则

7.护理人员上班时间应着工作服,并保持服装整洁干燥4手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部有关规范

5.各类物品使用后根据不同性质定期消毒、灭菌，消毒液定期更换

6.在实施标准预防的基础上,根据不同情况,对感染患者采取重者要立即停止输血，保留静脉通路，留存血袋，同时通知医生和血库,迅速查明原因做相应处理

6.在输血操作过程中护士应做好自我防护，防止针刺伤，凡患有皮肤破损、感染等情况，应暂停从事临床输血操作

7.输血结束后,空血袋及时送血库保存备查附:输血注意事项

1.抽血型、血交叉等标本时，不能从正在输液的一侧肢体静脉中抽取230min.血液制品离开血库后应在内输注如果不能及时输注，应将其暂时放置血库专用冰箱内保存

3.如果同时输注悬浮红细胞和新鲜冰冻血浆时,应先输悬浮红细胞再输新鲜冰冻血浆悬浮红细胞在输注前需将血袋反复颠倒数次，使红细胞与添加液充分混匀

4.输血前后或连续输注不同供血者血液之间需静脉输注生理盐水以冲洗输血管道

5.15niin输血速度应先慢后快,观察后，如没有不良反应可适当加5ml/mino快输注速度一般情况下输血速度是年老体弱、婴幼儿及l-2ml/min心肺功能障碍者，输注速度宜慢为急性o50-100ml/min大量失血需快速输血时,输血速度可达无论在何种情o200ml2h况下，红细胞悬液或全血应在之内输完压疮风险评估和防范制度1,护士提高对防范压疮发生的安全意识，掌握压疮评估及预防的相关知识技能，辨别高危人群，运用护理干预技能

2.应用压疮危险因素评估量表对患者进行压疮风险的评估，评估分值在危险范围内的患者应采取积极的针对性的预防措施，并根据病情进行持续动态的评估

3.卧床患者避免皮肤局部组织长时间受压,避免摩擦力和剪切力的作用，避免局部潮湿等不良刺激,改善患者机体营养状况对有发生压疮风险的患者建立翻身卡，合理使用预防压疮的用具

5.认真做好患者皮肤的交接班，住院期间做到“五勤”勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤整理

6.向患者和家属介绍压疮发生、发展及预防治疗护理的相关知识患者跌倒坠床风险评估和防范制度

1.护士提高对防范跌倒/坠床的安全意识，掌握握患者跌倒/坠床评估及预防的相关知识、技能应用跌倒/坠床危险因素评估表评估患者跌倒/坠床的危险因素,确立高危人群，建立警示标识，运用护理干预技能,并记录和交班

3.减少环境不安全因素，危险环境要有警示标识，病区设有预防跌倒辅助设施

4.定时巡视患者，及时提供帮助并检查各项预防性保护措施是否落实到位

5.教育指导患者及家属掌握预防患者跌倒/坠床的相关措施和知识

6.患者发生跌倒/坠床时，立即启用跌倒/坠床应急预案并上报患者噎食风险评估和防范制度

1.护士提高对防范患者噎食的安全意识，掌握噎食评估及预防的相关知识、技能

2.评估患者噎食的危险因素，确立噎食的高危人群，运用护理干预技能,并记录和交班

3.教育指导患者及家属掌握安全进食的方法、预防患者噎食的相关措施

4.患者发生噎食时,立即启动噎食应急预案并上报患者窒息风险评估和防范制度

1.护士提高对防范患者窒息的安全意识，掌握窒息评估及预防的相关知识技能

2.评估患者窒息的危险因素，确立窒息的高危人群,运用护理干预技能,并记录和交班

3.教育指导患者及家属掌握预防窒息的相关措施和知识

4.患者发生窒息时,立即启动窒息应急预案并上报患者自杀风险评估和防范制度1,护士提高对防范患者自杀的安全意识，掌握自杀评估及预防的相关知识、技能

2.评估患者自杀的危险因素，确定高危人群，建立警示标识、运用护理干预技能并记录和交班

3.严格执行各项护理常规与安全制度，严格危险物品管理及患者病情交接班，做好安全检查、发药、约束带使用等护理工作

4.对患者及家属进行有关自杀风险及防范相关知识的教育

5.患者发生自杀时,立即启动自杀应急预案并上报患者暴力攻击风险评估和防范制度

1.护士提高对防范患者暴力攻击行为的意识,掌握暴力攻击评估及预防的相关知识、技能

2.评估患者暴力攻击的危险因素，确立高危人群,运用护理干预技能，并记录和交班

3.做好病区危险品管理，严格执行护理安全制度，加强病区的巡视工作,减少环境不安全因素

4.对患者及家属进行暴力攻击风险和防范相关知识的教育，指导患者以适当方式表达和宣泄情感

5.患者发生暴力攻击行为时,立即启动应急预案并上报患者擅自离院风险评估和防范制度

1.提高护士对防范患者擅自离院行为的意识，掌握擅自离院评估及预防的相关技能.建立住院患者擅自离院的危险评估和预防记录

2.评估患者擅自离院的危险因素,考虑患者的临床症状及情绪状态等，确立高危人群

3.住院环境安静舒适，丰富患者住院生活，鼓励家属探视4,严格执行护理安全制度,保管好钥匙，经常检查、维修门窗等

5.掌握患者病情，观察病情变化，加强巡视，做好交接班

6.患者发生擅自离院时,立即启动应急预案上报管路滑脱风险评估和防范制度

1.护士提高对患者防范管路滑脱的安全意识，掌握管道滑脱的评估及预防的相关知识、技能

2.评估管路滑脱的危险因素，确立高危人群，运用护理干预技能，并记录和交班

3.对有精神症状、意识不清、躁动不安、小儿等患者，遵医嘱保护性约束，并根据病情安排家属陪伴

4.各类管道标识清楚，妥善固定，避免强力牵拉、剧烈震动,患者更换卧位后及时调整管道固定位置,加强巡视,认真查看,严格交接班

5.患者衣着宽大清洁,体位适宜

6.向患者及家属说明各管道的使用目的及注意事项，并告知适宜的活动体位及重要性

7.发生管道滑脱,立即启动应急预案并上报用药错误风险评估和防范制度

1.护士提高对防范用药错误的安全意识，掌握用药错误的评估和预防相关知识、技能

2.评估用药错误的危险因素，确定高危人群，运用护理干预技能,并记录和交班

3.护士严格执行查对制度，做好交接班

4.护士熟悉常用药物剂型、剂量、作用及商品名，加强药品管理,严格执行药品安全管理制度

5.发生用药错误,立即启动应急预案并上报患者误吸风险评估和防范制度

1.提高护士对预防患者误吸安全意识，掌握误吸评估及预防的相关技能

2.评估患者误吸的原因和危险因素，确立误吸的高危人群，运用护理干预技能,并记录和交班

3.昏迷患者取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，鼻饲流质时应抬高床头，及时吸出口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅

4.教育指导患者及家属掌握预防患者误吸的相关措施和知识

5.患者发生误吸时,立即启动误吸应急预案,并立即上报患者烫伤风险评估和防范制度

1.提高护士对预防患者烫伤的安全意识，掌握烫伤评估及预防的相关技能

2.评估患者烫伤的原因和危险因素，确立烫伤的高危人群,运用护理干预技能，并记录和交班

3.昏迷、感觉障碍等患者,慎用热水袋，必须使用时，应控制水温在50度以下做好生活护理时注意水温

4.教育指导患者及家属掌握预防患者烫伤的相关措施和知识

5.患者发生烫伤时，立即启用烫伤应急预案并上报医嘱查对制度1处理医嘱后均须经第二者核对2处理医嘱者和核对者（非处理医嘱者）均须签全名3有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行4每周总核对医嘱一次，护士长参加并签名总核对医嘱有登记，参与者均须签名1服药，注射.、输液时严格进行三查八对查:操作前、中后八对:服药、注射、输液查对制对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法有效期

2.备药前检查药品的质量,注意有无变质，瓶身有无裂痕,注意有效期O及批号,如不符合要求或标签不清不得使用

3.摆药后必须经第二人核对无误后方可执行4易过敏的药物，使用前应询问患者有无药物过敏史，使用毒麻、限制药时要反复核对，用后保留安剖

5.同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌

6.发药或注射时，如患者提出疑问,应及时与医嘱核对，核实正确向患者解释后方可执行,必要时与医师联系输血查对制度L抽血交叉配血查对制度⑴根据医嘱由两名医护人员认真核对交叉配血单，血型化验单和条形码上受血者的病区号、床号、住院号、姓名、性别及ABO和Rh血型等⑵抽血时要有2名护士一名护士值班时,应由值班医师协助一人抽血,一人核对，确认无误后根据输血量抽取相应血标本⑶抽血时对化验单与受血者的身份有疑问时，应两人重新核对,不能在错误化验单及条形码上直接修改，应重新填写正确化验单及条形码⑷抽取血标本后须再次核对交叉配血单、血型化验单和条形码上受血者的病区号、床号、住院号、姓名、性别、ABO和RhD血型等

2.取血查对制度⑴医护人员凭取血单到血库必须认真检查并核对领取的血液或血制品外观质量、标签上的内容、血袋的编号、容量、失效日期等2受血者的病区号、床号、住院号、姓名、ABO和RhD血型，核对无误后签名⑶将血液或血制品放人血液周转箱内取回

3.输血查对制度⑴输血前检查袋血采血日期、血袋有无外渗、并确认无溶血、凝血块,检查输血器合格后方可使用

（2）由2名医护人员核对交叉配血报告单上受血者姓名、住院号、床号、血型、血量,供血者编号、血型与受血者的交叉相容试验结果，核对并确认血袋标签上的姓名、编号、血型与配血报告单相符方可准备为患者输血⑶输血时，由2名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到受血者的床旁再次核对受血者床号，姓名，并询问血型，确认无误后方可为患者输血

（4）输血操作完成任务后，双人再次进行核对医嘱，受血者姓名，床号，血型，配血报告单，血袋标签的血型，血编号，供血者姓名，采血日期，将血袋上条形码粘贴于配血报告单背面上，确认无误后签名输血记录单（交叉配血报告单）贴于病历中输血完毕，应保留血袋24h备查责任护士岗位职责

1、在护士长领导及护士组长指导下进行工作

2.认真执行各项规章制度和护理技术操作规程,正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作

3.做好患者的入院介绍、在院健康宣教、出院指导经常征求患者及家属意见，做好解释工作并采取改进措施4做好所管患者的基础护理、专科护理、心理护理等工作

5.做好危重患者的抢救工作和各种抢救物品、药品的准备工作

6.经常巡视患者，密切观察记录患者的病情变化，如发现异常情况及时汇报医生并处理

7.协助医生进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本相应隔离措施7地面及拖洗工具的清洁消毒和管理按医院感染控制标准执行腰椎穿刺护理常规

1.术前做好器械及物品准备,嘱患者排尽大小便,指导、训练床上排尿排便

2.帮助思者摆好穿刺体位（侧卧位,头部和膝关节尽量向胸、腹部前屈,腰向后拱，使椎间隙尽量拉开）

3.向医生了解穿刺的过程是否顺利,脑脊液压力、性状及相关检验结果44-6h,术后去枕平卧颅高压者适当延长卧床时间，低颅压者取头低足位WI J56,.观察意识、瞳孔、生命体征等变化，如有异常及时汇报医生观察腰穿后可能发生的并发症:

①脑疝:立即汇报医生，积极配合抢救

②头痛:颅内压低所致,多喝盐水,必要时遵医嘱予生理盐水静脉滴注

③症状加重:脊髓压迫症特别是髓外硬膜内占位，脑脊液减少后,缓冲作用下降所致，汇报医生及时处理7鞘内注射药物后注意观察有无下肢疼痛及大小便潴留现象有

8.指导护生护理员工作高热护理常规

（一）观察要点

1.观察生命体征、热型的变化2观察有无寒战、恶心、呕吐、头痛、皮肤黏膜出血等表现

（二）护理措施

1.卧床休息，躁动不安、惊厥者上好床栏

2.给高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，少量多餐,鼓励多饮水

3.体温超过39℃给予物理降温或遵医嘱药物降温，降温半小后复测体温，年老体弱者不宜连续使用退热药4做好基础护理和生活护理，保持皮肤口腔清洁颅内高压护理常规

（一）观察要点

1.观察意识、瞳孔、生命体企的变化

2.观察有无头痛、恶心、呕吐等症状

（二）护理措施1卧床休息，床头拾高15~30保持病室安静，光线案和,减少不良刺激

2.邀医嘱吸氧、吸痰，保持呼吸道通场，呕吐时头偏向一侧，预防误吸

3.控制液体量，遵医嘱及时、准确地使用脱剂4避免诱发颅高压的因素,如用力咳嗽、排便等;尿潴留者忌用力按压膀胱,及早给予保留导尿;便秘者遵医嘱予缓泻剂，必要时人工排便或低压小量灌肠

5.做好心理护理保持情绪稳定头痛护理常规

（一）观察要点

1.观察头痛的性质、部位、程度、持续时间与发作规律等

2.观察头痛伴随症状，如发热、恶心、呕吐等

（二）护理措施

1.告知患者避免诱发或加重头痛的因素,如情绪紧张、饮酒、进食某些食物（如咖啡、浓茶、巧克力）、用力性动作等;保持环境安静舒适2指导患者转移注意力，如缓慢深呼吸听轻音乐等3遵医嘱给药，告知患者药物作用及不良反应4做好心理护理，鼓励患者树立信心，积极配合治疗瘫痪护理常规

（一）观察要点

1.观察肢体.运动、感觉及反射功能，有无肌肉废用性萎缩及关节功能障碍等

2.高位截瘫者观察呼吸的频率、节律，有无胸闷、呼吸困难等表现

3.观察排便、排尿、皮肤情况

（二）护理措施

1.给予良肢位的摆放和功能锻炼,落实防跌倒、防坠床安全措施

2.高位截瘫者，保持呼吸道通畅,备好气管切开包及抢教器材

3.定时翻身叩背,教会患者有效咳嗽、排痰技巧;痰液粘稠排出不畅者，遵医嘱处理4评估压疮发生的危险性,落实防压疮安全措施

5.鼓励患者多饮水，留置导尿者，保持引流通畅:做好会阴护理，定时夹闭尿管，训练膀胱功能

6.保持大便通畅,3d未排便者，遵医嘱处理，做好相关健康指导

7.做好基础护理和生活护理

8.做好心理护理和健康指导感觉障碍护理常规

（一）观察要点

1.观察感觉障碍的部位类型2观察患者全身情况及伴随症状，注意感觉障碍区域的皮肤颜色,有无破损、皮疹等

（二）护理措施1保持床单元整洁干燥，防止感觉障碍部位受压或机械性刺激落实防跌倒安全措施2避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋如用热水袋时，水温不宜超过50℃

3.每日用温水擦洗感觉障碍的部位，促进血液循环和刺激感觉恢复吞咽障碍护理常规

（一）观察要点

1.评估吞咽障碍程度

2.观察进食时有无呛咳及面色、呼吸的改变等

（二）护理措施

1.创造安静舒适的进餐环境，不要催促和强迫患者进餐

2.轻度吞咽困难的患者，病情允许时，可取半卧位或坐位，食物放在健侧口腔，减少吞咽时食物在口腔内残留和误吸

3.重度春咽困难不能经口进食者，给予鼻饲吞咽功能恢复应及早拔除鼻饲管，避免长期鼻饲所致吞咽，咀嚼功能的废用4如发生呛咳、面色青紫等应立即停止进食，清除口腔内食物，保持气道通畅，必要时给予吸痰、吸氧等抢救措施5餐后检查口腔内有无食物残留，做好口腔清洁6做好患者和家属的健康教育，内容包括进食的体位、食物的选择，进食量，速度，误吸的危险及误吸的一般急救等相关知识

1.向患者/家属解释目的、注意事项和可能发生的并发症

2.检查仪器性能良好，储水箱的水位在正常范围内

3.根据医嘱、病情调节水温4持续监测患者肛温，防止探头滑脱,每小时观察、记录体温变化一次,如有病情变化及时通知医生

5.做好皮肤观察及护理，预防冻伤、压疮等发生保护性约束、隔离护理常规1被保护性约束隔离精神障碍患者应加强巡视和观察,做好交接班2保把性约束隔离期间要及时填写保护性约束、隔离观察巡视记录单,密切观察意识、皮肤、保护带的松紧等情况，预防并发症及意外情况的发生

3.做好生活护理工作，及时给患者擦身、喂水喂饭、帮助两便排泄等4关注被保护性约束、隔离患者的情绪状态;患者情绪稳定后，应与医师联系，及时进行危险行为评估，根据医嘱及时解除约束、隔离

5.对患者被保护性约束、隔离的原因、临床表现、护理过程、保护带的根数等，应做好相应的记录老年神经科一般护理常规患者入院由护士安排床位，向患者和家属介绍病区环境、作息、探陪制度1等，介绍管床医生和责任护士按《病历书写规范》要求测量体温、脉搏、血压和体重，及时完成各项护2理记录3根据病情和年龄（＞70岁）佩戴腕带，落实防跌倒、防坠床、防压疮、防误吸、防脱管等安全护理措施正确执行医嘱，按照级别护理要求巡视患者，掌握老年患者疾病特点（症4状和体征不典型、起病隐匿、病程迁延、恢复缓慢、易出现合并症等）如有异常应及时通知医生，给予处理做好基础护理和生活护理，保持口腔、头发、皮肤、指甲等清洁5遵医嘱给予指定饮食并通知营养科，做好相关的饮食指导6每日记录大便次数，如三日无大便者，遵医嘱对症处理，并做好健康指导7及时留取检验标本，联系各项检查、治疗，做好特殊检查、治疗前后的护8理9做好相关疾病的健康教育、康复指导、心理护理等出院时向家属及患者发放满意度调查表，并做好出院指导10（—）观察要点1观察意识、瞳孔、生命体征的变化以及有无头痛、恶心、呕吐等症状观察语言、吞咽、肢体活动等情况2观察有无咖啡色胃内容物、黑便等消化道出血症状3

（二）护理措施按神经内科一般护理常规；昏迷、瘫痪、高热者按相应症状护理常规12急性期遵医嘱绝对卧床休息2〜4周，床班高15〜30昏迷者头偏向一侧或侧卧位嗽、喷嚏等遵医嘱及时、准确地使用脱水剂避免颅压增高的因素，如用力排便、咳3遵医嘱吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅4遵医嘱使用缓泻剂，保持大便通畅，必要时低压灌肠56评估压疮发生的危险性，适时协助翻身（qlh〜q4h）动作轻柔，W好患者头部，避免活动幅度过大必要时使用气垫床7环境安静，减少探视，保持情绪稳定指导患者生活有规律，康复训练循序渐进，持之以恒8蛛网膜下腔出血护理常规—观察要点1观察意识、瞳孔、生命体征的变化观察头痛的部位、性质、程度、持续时间以及有无恶心、呕吐等症状2观察语言、肢体活动等情况3二护理措施按神经内科一般护理常规；昏迷、瘫痪者按相应症状护理常规12急性期绝对卧床休息4〜6周，床熔高15〜30，尽量减少搬动，避免头部活动幅度过大遵医嘱及时、准确地使用脱水剂避免颅压增高的因素，如用力排便、咳3嗽、喷嚏等静脉使用钙离子拮抗剂时，遵医嘱严格控制输液速度，注意血压、心4率及肢体活动的变化遵医嘱使用缓泻剂，保持大便通畅，必要时低压灌肠5佛蝙室安静、舒适,光线柔和、减少探视指导采用放松术减轻头痛，如缓6慢深呼吸、转移注意力等，必要时遵医嘱对症处理7做好疾病相关知识健康教育及心理护理（—）观察要点1观察意识、瞳孔及生命体征变化以及有无头痛、恶心、呕吐等症状观察语言、吞咽、肢体活动等情况2观察有无咖啡色胃内容物、黑便等消化道出血症状3应用抗凝、溶栓治疗者，观察有无出血表现4

（二）护理措施按神经内科一般护理常规；昏迷、瘫痪、高热者按相应症状护理常规12急性期不宜抬高床头，以改善头部的血液供应遵医嘱正确应用抗凝、溶栓、降压、脱水等药物治疗并注意观察药物3副作用4评估压疮发生的危险性，适时协助翻身（qlh〜q4h）翻身时动作轻柔，必要时使用气垫床5做好健康教育，关心患者，给以心理支持，保持乐观心态（—）观察要点1观察脑缺血发作时的症状、持续时间及发作频率观察有无肢体无力、感觉障碍、吞咽、语言障碍等2观察有无头痛、头晕、恶心、呕吐、复视、一过性黑朦等症状3

（二）护理措施按神经内科一般护理常规12发作时卧床休息，枕头不宜太高改变体位时动作宜慢，幅度不要过大，落实防跌倒措施3遵医嘱正确使用抗凝药物，观察有无出血表现45做好健康教育和心理护理颅内静脉窦血栓形成护理常规（-）观察要点1观察意识、瞳孔、生命体征变化，注意有无头痛、恶心、呕吐等症状观察有无癫痫发作及精神障碍等表现2使用抗凝治疗时，观察有无出血表现3

（二）护理措施按神经内科一般护理常规；昏迷、颅高压、癫痫者按相应症状护理常规12卧床休息，床头抬高15〜30遵医嘱及时、准确使用脱水剂避免颅压增高的因素，如用力排便、3咳嗽、打喷嚏等使用抗凝治疗期间，严密观察有无皮肤粘膜出血、呕血、便血、血尿4等出血表现正确采集血标本，监测凝血功能遵医嘱使用缓泻剂，保持大便通畅，必要时低压灌肠56做好健康教育和心理护理—观察要点1观察有无记忆力、理解力减退，有无时间、地点、人物等定向障碍观察有无感觉和运动性障碍，有无幻觉、妄想、行为异常等精神症状2二护理措施按神经内科一般护理常规12专人看护，佩戴腕带，落实防跌倒、防坠床、防走失等安全护理措施督促或协助患者料理个人卫生，保持生活有规律使用物品定点有序放置3大小便失禁者，训练其定时排尿排便、提醒入厕或提供便器4给予优质蛋白、高维生素、易消化食物进食环境安静，缓慢进食，观察进食总量落实防误吸、防噎食等护理措施与患者接触时，语速要慢、语调轻柔、用词简单，每次只问一个问题,给56患者足够的时间反应，必要时复述；可应用合适的非语言沟通方式7指导患者适当活动，如散步、下棋、玩牌、读报等教会患者及家属有关疾病知识、药物知识；教育家属正确认识疾病，做好家8庭护理异常及时通知医生处理824h保持穿刺处敷料清洁，干燥，有潮湿、污染时及时更换、内不宜沐浴，以免引起局部或椎管颅内感染护士职责1在护士长和上级护师指导下,应用护理程序的方法进行工作2参与临床护理实践，执行各项护理常规、制度及操作规程3巡视病房,密切观察病情变化、发现异常及时报告处理做好基础护理、心理护理及健康教育等护理工作4参与危重患者抢救及疑难患者护理,不断学习，积累经验

5.参与病房管理工作,尤其是单独值班时，保持病区整洁、安静—观察要点1观察四肢肌肉有无疼痛、无力、僵硬、萎缩及行走不稳观察有无言语不清、咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难等症状2观察有无呼吸困难及缺氧等呼吸肌受累的表现3二护理措施按神经内科一般护理常规；瘫痪者按瘫痪护理常规1鼓励患者尽量自理日常生活，必要时予以协助落实防跌倒安全措施2给予富含蛋白质及维生素的饮食，咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难者落实防3误吸措施，必要时遵医嘱鼻饲流质发现缺氧及呼吸困难者给予氧气吸入，监测必要时使用呼吸机辅助呼4Sp02,吸卧床者定时翻身扣背，及时吸出口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅56保持与患者的有效沟通，倾听患者的主诉，必要时使用手势、卡片等形式与患者交流讲解疾病的相关知识，进行心理疏导，缓解患者焦虑、恐惧心理7多系统萎缩护理常规—观察要点1观察有无肌强直、运动缓慢、步态不稳、吞咽困难、呼吸费力等症状观察有无体位性低血压、便秘、尿失禁、尿潴留、发汗障碍等症状2二护理措施按神经内科一般护理常规12鼓励患者尽量自理日常生活，必要时予以协助落实防跌倒安全措施吞咽困难者给予鼻饲流质，落实防误吸安全措施34指面曼，应钮床澈渤后R站有头晕B拉即W卜，预防体位性低血压发生指导患者养成每天定时排便的习惯，多吃水果、蔬菜，多饮水无大便53d者遵医嘱处理尿潴留者予保留导尿，尿失禁者按失禁康复护理常规发现缺氧及呼吸困难者给予氧气吸入，必要时使用呼吸机辅助呼吸67讲解疾病的相关知识；进行心理疏导，缓解患者焦虑、恐惧心理（—）观察要点］又吟只阉以生命体征，尤碧Z|僦度（匕癞霞痛恶心、呕吐等症状观察有无言语错乱、幻觉、烦躁、冲动行为、缄默、呆滞等症状2观察有无癫痫发作3

（二）护理措施按神经内科一般护理常规；昏迷、癫痫、高热者按相应症状护理常规护理1高热时遵医嘱予以物理或药物降温，及时更换汗湿的被服，协助生活护理2对躁动不安、精神症状明显异常者，加用床栏保护，遵医嘱予保护性3约束，阿期间加强巡视，嬷末梢血运情况，落实防跌倒、防坠床等安全措施4腰椎穿刺术或鞘内注射按相应护理常规护理5遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应67给予高热量、高蛋白、高维生素，清淡易消化的饮食对不能进食者遵医嘱予鼻饲流质做好健康教育和心理护理讲解疾病的相关知识，进行心理疏导，缓8解焦虑、紧张心理帕金森病/帕金森综合征护理常规（—）观察要点1观察静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常等表现观察有无吞咽困难、饮水呛咳等症状2观察排便、排尿情况3观察有无幻觉、妄想、焦虑、抑郁等症状4观察药物疗效及不良反应5

（二）护理措施按神经内科一般护理常规12协助生活护理，落实防跌倒、防坠床等安全护理措施饮水呛咳、吞咽困难者，将药物研碎，进食时取坐位或半卧位，缓慢3进食进水，必要时鼻饲流质对言语不清、构音障碍者，耐心倾听患者的主诉，教会患者用手势、4卡片等形式表达需求便秘及排尿异常者遵医嘱处理并做好相关护理5焦虑、抑郁、幻觉等精神症状者，专人陪伴，加强巡视67指导患者及家属认真记录用药情况（药名、剂量、用药时间）症状缓解时向等，以便医生合理地调整用药方案，做好患者的个体化的旨导,避免患者及家属盲目用药帮助患者及家属正确对待病情进展及形象的改变8重症肌无力护理常规151朦用）蹴解节律咫难度，有无呼I8国媵］^KRS02P（—）观察要点下降等情况观察有无饮水呛咳、吞咽困难等症状2观察有无眼睑下垂、复视等症状3观察有无抗胆碱酯酶药物过量的表现，如肠鸣音亢进、腹痛、腹泻、4唾液过多等

（二）护理措施按神经内科一般护理常规12给予高热量、高蛋白、富含钾、钙的软食或半流食物咀嚼无力、吞咽困难者在服药后药效较强时进食，必要时鼻饲流质，落实防误吸安全措施出现胸闷、呼吸困难时，予以吸氧，备好吸引器、呼吸机做好气管插管、气3管切开的准备协助生活护理，落实防跌倒护理措施4遵医嘱按时使用抗胆碱酯酶药物、肾上腺糖皮质激素、免疫球蛋白等药物治疗，5注意观察药物疗效及不良反应6禁止使用神经摄丽铤鼬，如氨期的生素、奎？、奎尼丁、t3谈心函杷绥、雁队割砌及部加肉沿跪第指导患者生活有规律，保证足够的睡眠，避免受凉、感冒、劳累及精7神创伤，不可随意增减药物或停药，预防复发育龄妇女避免妊娠急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（吉兰.巴雷综合征）护理常规（-）观察要点1崛哪的建节律及深戋度，有无喇S邱鱼皮8矮蹴绢及Sp02观察有无饮水呛咳、吞咽困难等症状2观察有无四肢无力、感觉异常等症状及进展情况3下降情况观察有无皮肤潮红、出汗多、手足肿胀、窦性心动过速等4

（二）护理措施按神经内科一般护理常规；瘫痪者按瘫痪护理常规12急性期卧床休息，协助生活护理，落实防跌倒、防烫伤措施给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食并补充足够的水分吞咽困难3者遵医嘱鼻饲流质，落实防误吸安全措施有咳嗽无力、呼吸浅快、缺氧表现者遵医嘱吸氧、吸痰，及时清除呼吸道4分泌物做好气管插管或气管切开准备，备好呼吸机遵医嘱使用免疫球蛋白等药物，观察药物疗效和不良反应56指导患者生活规律，注意饮食卫生，预防肠道感染，避免劳累、受凉、感目1=1—观察要点1观察有无强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、疼痛不适、视力下降等表现观察有无欣快、情绪不稳、哭笑无常、妄想、表情淡漠等表现2观察有无尿频、尿急、尿失禁、尿潴留等症状3二护理措施2病I融潴可下雨舌动，重症籥阳淋做好生i都理，落实防跌倒,防坠床、按神经内科一般护理常规；瘫痪者按瘫痪护理常规1防烫伤等护理措施给予高蛋白、低盐低脂低糖、富含钾、钙的饮食3有精神症状者，加强看护，避免激惹，必要时给予保护性约束4尿潴留者给予留置导尿，多饮水，进行膀胱功能训练尿失禁者按失禁康5复护理常规遵医嘱正向使用肾上腺糖皮质激素、免疫球蛋白、免疫抑制剂等药物治疗，并“’6做好相关用药护理7指导患者生活有规律，避免受凉、感旨及劳累，不可随意增减药物或停药,保持情绪稳定，预防复发—观察要点1观察肢体瘫痪情况、感觉障碍平面有无上升观察呼吸频率、节律及深浅度，有无呼吸困难、皮肤黏膜紫绡及下2Sp02降情况观察排尿、排便情况3二护理措施按神经内科一般护理常规；瘫痪、感觉障碍者按相应症状护理常规12急性期卧床休息，做好生活护理落实防跌倒、防坠床、防烫伤护理措施发现有缺氧、呼吸困难者，给予吸氧，保持呼吸道通畅，做好气管插管或3气管切开准备，备好呼吸机预防便秘，未解大便者遵医嘱处理，做好相关指导43d尿潴留者，遵医嘱留置导尿，做好相关护理，训练膀胱功能失禁者按失5禁康复护理常规遵医嘱正确使用肾上腺糖皮质激素、免疫球蛋白、抗生素、维生素等药物6治疗，观察药物疗效副作用评估压疮发生的危险因素，落实预防压疮护理措施78瘫痪肢体置于功能位，及早进行康复训练做好健康教育和心理护理9-病情观察

1、观察患者有无记忆障碍、智力障碍、言语及定向障碍、观察患者有无人格改幻觉、妄想等等精神症状二护理措施2L保持心情舒畅、乐观、避免情绪激动，增加兴趣、爰好，有利于对脑力的锻炼，促进和改善大脑神经细胞的供血、供氧

2、积极治疗身体疾病，如高血压、糖尿病、肺心病等慢性疾病

3、保持良好的心态，不要给自己增加压力，保持家庭关系和谐、适当增加体育锻炼、增强机体阴蜥力，促进大脑神经细胞的新陈代谢4眩晕护理常规观察要点1观察眩晕发作的类型、频率、持续时间等观察有无恶心、呕吐、行走不稳等症状2护理措施1眩晕发作时卧床休息，减少搬动发作时如出现呕吐，立即清除呕吐物，防止误吸23保持环境安静，尽量少与患者说话，减少探视体位改变时，动作不宜过急，幅度不宜太大4协助生活护理，活动时有人陪伴，落实防跌倒安全措施5做好心理护理及健康指导6观察要点1观察有无发作先兆和诱因观察意识、瞳孔、呼吸等变化，面色、口唇有无青紫，有无大小便失禁等2观察发作类型、持续时间、部位、频率等3观察发作后有无损伤如跌伤、舌咬伤、脱臼、骨折、烫伤等4护理措施1入院时取下假牙、眼镜、发夹、手表、戒指等，禁用过大柔软的枕头，禁止测量口腔体温，床边备压舌板等卧床时使用床栏；保持环境安静，减少刺激2发作时就地平卧，松开衣领和裤带，头偏向一侧，置压舌板于上下臼齿间,3轻按患者四肢遵医嘱吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅遵医嘱使用抗癫痫药物，注意观察药物不良反应45做好健康教育，嘱患者按时按量服药，不能随意增减药量或停药；不能单外出沐浴、痴；不能从通^高空作峥口乍饮食奇炎，忌锹、烟酒等，注意劳逸结合，生活有规律下肢深静脉血栓形成护理常规

（一）病情观察1密切观察患肢周径及颜色的变化2严密观察患者有无胸闷、心慌、气短、呼吸急促等肺栓塞症状3密切观察全身有无出血倾向及监测凝血机制二）护理措施

1、急性期绝对卧床休息，患肢宜高于心脏平面20~30cm,同时膝关节微屈15,可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿

2、每日测量并记录患肢不同平面的周径，与健肢相应平面的周径比较如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色，皮温降低、足背动脉搏动消失,立即通知医生紧急处理.

3、低脂高纤维素饮食，多饮水,忌高脂食物;勿用力大便、屏气，遵医嘱使舒适安

6.指导实习生、护理员及清洁工的工作医嘱执行制度

1.执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签全名

2.对可疑医嘱,必须查清后方可执行

3、手术后停止执行手术前医嘱4在病情变化等紧急情况下，为抢救患者生命，应采取紧急救护措施、并立即通知医生

5.除抢救或手术过程中不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时,护士须复通一遍,经医师确认后方可执行急危重患者抢救制度

1.发现患者病情变化时,护理人员应立即实施必要的救治，同用开塞露，缓泻剂

4、肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重并发症急性期病人应绝对卧床休息10~14天，若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，立即嘱病人平卧，通知医生，配合抢救阿尔茨海默病护理常规Alzheimer-观察要点1观察记忆力下降及认知功能损害程度，有无定向障碍观察生活自理能力，能否自行进食、进水、洗漱、穿衣、如厕等2观察有无拒食、暴饮暴食、吞服异物等情况3观察有无精神和行为障碍，如疑被窃、收集垃圾等4观察药物疗效及不良反应5二护理措施按老年精神科一般护理常规12由患者熟悉的人来陪伴，避免患者单独活动或独处创造安全、舒适的病房环境，周围环境无危险品落实防跌倒、防走3失等安全措施，有行为失控如生气、攻击的患者，按兴奋护理常规4根据患者的痴呆程度，进行定向力、记忆力等训练训练中借助图片、日历、盹懵用物，纠正患甑如h取地点人物概觥叫］,积㈱挥韧僦性,有计班姆骤的开展W练，并不断评价iJI缆媒，诱鼾哇正向的行为改变保证药物治疗的顺利实施，并注意用药后的反应5日常用品放在固定处，督促或协助患者料理个人卫生，养成良好的生6活习惯同时注意个人卫生、饮食、排便、睡眠培训对大小便失禁的患者,定时提醒或给其便器；进餐时专人看护，督促细嚼慢咽，保证有足量营养和水分的摄入建立良好的护患关系，沟通时语速要慢、语调轻柔、用词简单，每次7只问一个问题，必要时复述，可利用合适的非语言沟通方式讲解有关痴呆的疾病知识、药物知识以及康复护理知识8观察要点1观察意识、瞳孔、生命体征的变化观察患者对疼痛的反应及肢体活动情况2护理措施1患者取侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，生命体征不稳定者不宜搬动；颅高压胡高床头15〜30遵医嘱吸氧、吸痰，及时吸出口鼻腔分泌物，定时翻身拍背，保持呼吸道2通畅；有活动义齿者应取下义齿，舌根后坠者使用口咽通气道评估压疮发生危险性，落实防压疮护理措施3躁动不安者，上好床栏，必要时应用保护带约束，落实防坠床、防脱管护4理措施；慎用热水袋；有痉挛、抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面眼睑不能闭合者，可涂抗生素眼膏，纱布覆盖或使用眼罩，注意保护角膜5遵医嘱鼻饲流质6尿潴留者遵医嘱导尿；未解大便者，可按医嘱给缓泻剂或灌肠73d8做好基础护理和生活护理，保持口腔、头发、皮肤、指甲等清洁注意良肢位的摆放，防止肢体挛缩变形9休克护理常规观察要点1观察意识.瞳孔.生命体征的变化，必要时监测中心静脉压观察皮肤黏膜（如面色、口唇、甲床等）色泽、温度、湿度变化及有无出血点2观察尿量、尿色3观察呕吐物、分泌物和排泄物的颜色、性状及量4护理措施1取休克体位（中凹位，头胸部抬高20°〜30，下肢抬高15°〜20）开放静脉通路，遵医嘱用药，合理安排输液顺序，正确调整输液速度使用血管活性药物时，注意观2察穿刺局部有无药液外渗、皮肤色泽改变等，有异常及时汇报处理遵医嘱吸氧，保持呼吸道通畅34注意保暖，慎用热水袋正确记录病情观察情况和出入量备齐抢救用物，如有异常及时报告医师并处理524h6做好基础护理和生活护理言语障碍护理常规观察要点1观察言语障碍的类型、程度2观察有无焦虑、抑郁等情绪护理措施1体贴、关心、尊重患者，避免挫伤患者自尊心的言行2鼓励患者克服害羞心理，大声说话鼓励家属、朋友多与患者交谈，营造和谐的亲情氛围或言语学习环境34由医护人员、患者及家属共同制定言语康复训练计划5根据失语类型，选择不同的训练方法运动性失语者，重点训练口语表达；感觉性失语者，重点训练听理解、会话、复述；命名性失语者，重点训练口语命名，文钠呼等根据患者情况，选择实用性的非语言交流方法，如手势、符号.图片.画板等6高血压护理常规

（一）病情观察观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识,注意有无脑病的前驱症状观察尿量及外周血管灌注情况，评估出入量是否平衡1观察用药效果及副作用，有无并发症发生2

（二）护理措施3工急性期绝对卧床休息或半卧位，减少搬动病人，教会病人缓慢改变体位高血压急症时给予吸氧，保持呼吸道通畅，开放静脉通道多食含维生素、蛋白质的食物，避免胆固醇食物；以清淡、无刺激的食物为宜，忌烟酒适当23控制食量和总热量，控制钠盐及动物脂肪的摄入注意保暖,室内保持一定的温度，洗澡时避免受凉4注意安全，病人意识不清时按昏迷护理常规，抽搐时按癫痫护理常规5保持大便通畅，避免屏气或用力排便6训练自我控制的能力，避免各种导致精神紧张的因素78气管切开术后护理常规保持病室温度湿度为宜，定时开窗通风，每日空气消毒气管切开后注意套管〜两端的系带松紧适宜，以伸进一指为宜观察有无活动性出血、皮下血肿、皮下气肿或气管食管瘦，如有oL24℃±

1.5℃,80%90%30min2异常，应通知医生检查并处理每班至少检查一次气囊压，保持囊内压在之间〜保持气管切开周围皮肤的清洁干燥，气管切开纱布每日更换次，必要时随时更换32530cmH2O保持气道通畅，适时吸痰注意观察痰液的性状和量痰液粘稠不易吸出或咳出时:需加强气道湿化41口腔护理每日次，定时翻身扣背〜5严格执行无菌操作，执行手卫生制度，防止交叉感染624对于不合作、有精神症状、躁动等患者防止非计划拔管7做好心理护理，选择合适的方式与患者有效沟通89危急值！！！！!检验科白细胞计数或；WBC

30.0xl09/L

42.5x109/L血红蛋白:Hb

50.0g/Lo血小板计数PLT

50.0xl09/L；血浆凝血酶原时间；PT40s国际标准化指数INR

23.5；活化部分凝血活酶时间；APTT120s空腹血糖Glu

25.0mmol/L或W

2.5mmol/L；血清钾或；K

6.0mmol/L

42.5mmol/L血清钠Na160mmol/L或20mmol/L；血清钙或；Ca

3.5mmol/L Wl.5mmol/L血锂:Li

21.5mmol/L谷丙转氨酶:ALT2300U/L心电图危急值急性心肌梗死L.致命性心律失常2心室扑动、颤动室性心动过速多源性、型室性早搏RonT预激伴快速心房颤动心室率大于180次/分的心动过速二度n型及高度、三度房室传导阻滞窦性心律大于3秒的心室停搏，心房颤动大于5秒的心室停搏心室率小于40次/分的心动过缓高钾心电图改变心脏彩超危急值.心脏普大并急性心衰，1EF25%大面积心肌梗死

2.大量心包积液并心包填塞

3.

4.主动脉夹层

5.肺栓塞放射科“危急值〃报告项目及范围变更如下急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）急性脑出血（30ml以上）蛛网膜下腔出血急性肺动脉栓塞气胸（压缩50%以上）急性主动脉夹层或动脉瘤南京脑科医院危机值处理流程护士接到电话通知，复述一遍，登记于《临床科室危机值报告登记本》同时汇报医生，去床边查看患者情况查看患者是否有用影响此类危急值的药物，需要登记的内容有日期，时间,患者姓名，住院号，床号，检查项目，检查结果，提供者科室，提供者姓名，记录者签名，报告医师时间，医师签名，安排工人取回危机值报告单，确认标本采集及送检等环节符合规范，遵医嘱立即给予相应处理如有疑问，遵医嘱重新采集标本复检，记录交班

39.呼吸机常赚警原因及处理一报频目常见原因处理方法低压报警1通铜路脱接

2.耳道管道套翻裂或充气不足迅速连接好雕管欧懿适量充气或更换导管

1.呼吸道分泌物增加

2.M酹、气道导管曲折、患者咬管3胤施应无菌瞬；调整导管位置；调整报警上限；药物对高压报警性靴

4.人机对抗症处理气源报警压缩短和氧气勘不幽（压缩泵不工旭鞘压力下降）对因处理电源报警夕卜按电源故障或蓄电池电力不足对因处理低TV或MV气道漏气机瓶助通气不足；自主呼吸微弱对因处理；增加机械通气量联奋嬲高TV或MV自主呼吸增强；报警限调节不当适当降低机械通气量；调整报警限气道温度过高

1.湿化器内体液过少2林温过高适当加蒸肱对症对因处理吸入氧浓度气源故障（压缩泵或蛤）调整Fio2不当,过高或过低对因处理呼吸幅常报警原因及处理二蒯及信息建议及行动APNEA僮息）检查病人考虑从自发嬲模式巾转换到其他模式CONTINUOUS HIPRES（持续高检查病人调换飕机同机检查病人呼出口有无阻塞将使肿呼吸机移走并找修理人员压）DISCONNECT（连接脱开）检查病人,考虑合适的高新最按报警恢复键（IRESET）HI EXTIDALVOLUME（高呼出潮检查病人考虑合适的高聃最潮”和支持压加设置瓦气）1检查病人，检查呼嬲回路招，考虑合适的高呼嬲率和出发灵敏度的设邕考虑飕支持适当与否，与病墙适与HIRESPRATE（高呼吸魅）否（）Iff检查病人检查屿导管中水份和检查嬲导管有无扭绦考虑合适的高压”报警设置值和嬲机的设置HIGH PRESSSURE）mm

1.检查病人

2、检查阻塞或ET管道扭境（在PCV和PSV呼吸型式中当低潮气量设置=0考虑合适的吸气压力，觞速，低鞘量，箱量，呼吸询度压力上升梯度和压力支持的设置LOW EXTIDAL VOLUMEi低每分钟呼出LOW EXMINUTE

1、检查扃人

2、考虑合适的低每分钟呼出量的设置值和呼吸机的设置VOLME低压耳压LOW INSPPRESSURE

1、检查病人

2、检查呼吸机酹有无脱落

3、考虑合适的低财醐设置和呼吸机的设置呼吸机解（限760嬲机）

1、检查扁人

2、检查呼吸机回路是否脱胸阻塞

3、考虑合适的呼嬲翱其它的强制诞值LOW RATE

4、考虑通气支持合适与否和病墙适情况氧浓度过高02%HNGH

1、检查空气入口过滤器有无堵塞，必要时更换检查02传感器的测翱考虑对传感器再作定标佣氧传感器菜单如第六部分所述）若根据你哪定使氧浓度报警限值无或可利用氧传感器菜单雕

2、检查病人，检查鞘供瓦调换呼吸机，将使用的呼吸机去修鼠烤糊换氧传感器屋氧浓侬低

1、检查02传感器踊翱考虑对传感器再作定标；0%LOW

2、检查病人；检查氧气供应；调换呼吸机通气移去使用的呼吸机去修理，调换新患传感乳阻塞OCCLUSION

1、检查扃人

2、检查呼吸机酹和呼气，眄的过滤器有无阻塞蝴缠倒出管道中水分按报警恢复队连接中断DISCONNECT

1、当藉阀选激活时，连接中断报警关闭，检查患者

2、检查嬲机呼吸柳连接冷却风扇故障FAN FAILED

1、确保嬲机已足够地预热

2、检查阻塞的风扇过滤器，必要时清洗它投报警重新设置鼠若不行着维修人ATERT员呼吸机内温度高HISYS TEMP

1、检查风扇和风扇过滤器

2、按报警静音键或报警恢复健

3、若问题未解决找维修人员ALERT

1、检查交流电源和电池是否连接良好，如果交流电源存在，验证5秒钟内ON AC/BAHEYCHARGING示交流电源中断LOSS ACPOWER灯短

2、按报警恢复蛔到正常工作状态，如果电池供电继续，热下嬲机不再使用，并与维修部取得联系

1、检查交流电解电池是否连接良好，断开呼吸机电源线几秒钝然后重新将呼吸机与墙式电源连接5秒钟之电源锹失内嬲机状态指示灯显示ONAC/BATTERYCHARGING佼流、电池充电）信息

2、按报警恢复按钮返回LOSS POWER到嬲机正常工作状态

3、如果需要，更换电池（内置和夕置如果已经安装）o

4、如果交流电源存在，并且电池供电继续,可进行交替通气

1、检查病人;氧气年源压力偏低LOW

02、检查鞘供应和连接是否良好SUPPLY

3、需要时增幅气供应压力序号危睑因子

40.跌倒风睑评估表1之65岁2近期三个月内曾有跌倒3平衡感失调4肢体功能障碍、借助轮椅，步行器5意识障碍6虚弱者7下肢无力8视力不佳9睡眠障碍10为脑中风、失智症、帕金森氏症11服用影响意识或活动之药物利尿剂、止痛剂、轻泻剂、镇静安眠药、心血管用药、抗精神病药物

1、每个评分项目有1分，无不得分

2、危睑因子3项即为高危跌倒病人

3、评估次数新病人、转入、手术当班评估，或根据病情变化随时评估，一般情况每周评估1次

41.Barthel评分项目完全独立需要部分帮助需要极大部分帮助完全依赖

1.进食

105002.洗澡

50003.修饰

50004.穿衣

105005.控制大便

105006.控制小便

105007.如厕

100008.床椅转移

1510509.平地行走

15105010.上下楼梯

15105042.Barden评分评估计分标准评分评分内容1分2分3分4分

1、感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害

2、潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿

3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行

4、移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限非常差（每天蛋白质摄可能不足（每天蛋白质摄充足（每天蛋白质摄入丰富（每天蛋白质摄入

5、营养摄取能力AB

0.5g/kg）入■

0.5g-1/kg）■l-

1.2g/kg）量

1.2g/kg）

6、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题

43.GCS评分E睁眼反应记分V言语反应记分M运动反应记分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺激睁眼2含糊不清3刺痛回缩4无反应1唯有叹声2刺痛屈曲3不能发音1刺痛过伸2无反应

11.记录方式为E-V-M字母用数字表示,如E3V3M5=GCS

112.轻度意识障碍:12・14分，中度:%11分，昏迷:8分以下，分数越低意识障碍越重△-er.0/1/:等不能睁眼，应以C表示，因气管插管或切开而无法正常发声，以T壬乂・孑障碍以D表示

1.活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端3转移和（或）6个月内接受过化疗或放疗

2.既往VTE史

33.制动，患者身体原因或遵医疆需卧床休息至少3天

34.已有血栓形成倾向,抗凝血随跳陷症，圣白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血酶原G20210A突变、抗凝脂抗体综合征

35.近期（si个月）创伤或外科手术

26.年龄”0岁16心脏和（或）呼吸衰竭

17.急性心肌梗死和（或）^血性脑卒中

18.急性感染和（或）风湿性疾病19,肥胖（体质指数与OKg/m）

110.正在进行激素治疗1危险因素评分

45.Padua评分

2.新入院患者2h内完成；手术、病情变化及时评估；常规每周评估一次VTE预防措施基本预防加强健康教育；制动时尽早开始下肢主动或被动活动，尽早下床活动；避免脱水，保证有效循环血量；有创操作动作轻柔精细，尽量微创，避免下肢静脉穿刺机械预防对于VTE风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者可以给予机械预防,包括间歇充气加压装置、抗栓弹力袜和足底静脉泵等遵医疆药物预防对VTE风睑高而出血风险低的患者，遵医鹿进行药物预防对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防的效果和潜在的注

1.低危S3分；高危”分；VTE:静脉血栓栓塞症操作并发症皮内注射法操作并发症预防及外理疼痛局部组织反应，注射失败虚脱过敏性休克疾病传播123456皮下注射法操作并发症预防及处理出血硬结行成低血糖反应针头弯曲或针体折断1234肌内注射法操作并发症预防及处理一）疼痛

（二）神经性损伤

（三）局部或全身感染（四针口渗液

（五）针头堵塞静脉注射法操作并发症预防及处理一）药液外渗性损伤二）静脉穿刺失败

（三）血肿

（四）静脉炎

（五）过敏反应静脉输液发热反应急性肺水肿静脉炎空气栓塞血栓栓塞疼痛败血症神经损伤静脉穿刺失败，药液外渗性损伤导管阻塞注射部位皮肤损伤123456789101112静脉抽血皮下出血晕针或晕血误抽动脉血123口腔护理窒息吸入性肺炎口腔粘膜损伤口腔及牙龈出血口腔感染恶心呕吐123456鼻胃管鼻饲法腹泻胃食管反流便秘鼻咽食道黏膜损伤和出血胃出血胃潴留呼吸心跳骤停血糖紊乱水电解质紊乱食管狭窄12345678910留置鼻胃管鼻饲法败血症声音嘶哑呃逆咽食道黏膜损伤和出血食管狭窄12345氧气吸入无效吸氧气道黏膜干燥痒中毒晶体后纤维组织增生腹胀感染鼻肺组织损伤烧伤过敏反应二氧化碳麻醉12345671a891011雾化吸入过敏反应感染呼吸困难缺氧及二氧化碳潴留呼吸暂停呃逆哮喘发作和加重1234567导尿术尿道黏膜损伤尿路感染尿道出血虚脱暂时性性功能障碍尿道假性通道行成误入阴道1234567导尿管留置法尿路感染后尿道损伤尿潴留导尿管拔出困难尿道狭窄引流不畅血尿膀胱结石尿道疹过敏反应和毒性反应耻骨骨髓炎梗阻解除后利尿123456789101112大量不保留灌肠肠道黏膜损伤肠道出血肠穿孔肠破裂水中毒虚脱排便困难肠道感染大便失禁肛周皮肤擦伤123456789保留灌肠法腹泻1吸痰法低氧血症呼吸道黏膜损伤感染心律失常阻塞性肺不张气道痉挛123456保护性约束床档致伤及床栏损伤约束带致伤及肢体淤血12时通知医师,并配合抢教

2.参加抢救的护理人员分工协作,迅速、正确执行抢救医嘱和操作规程

3.执行口头医嘱时应复诵一遍,确认无误后方可执行;执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法;抢救结束后由医师及时补写医嘱于医嘱单及病历上;抢教时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去4严密观察病情变化,及时报告医师并准确记录5全面评估患者，根据患者存在的护理问题，落实各项护理施,并及时做好记录6严格执行交接班制度,每班之间详细交接病情、抢救经过，各种用药及护理问题与措施7合种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒，物归原位，处于备用状态老年医学科分级护理制度

一、特级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理维持生命，实施抢救性治疗的重症患者如各种疾病并发脑疝形成或并发呼吸肌麻痹的患者；介入治疗或溶栓治疗后有严重并发症的患者病情危重随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者护理内容

1、严密观察患者的病情变化，准确监测各项指标，观察饮食、睡眠、排泄等，记录及时

2、根据医嘱正确实施治疗给药措施，正确记录出入量，观察药物不良反应

3、根据医嘱和患者病情，实施基础护理、专科护理、安全护理、心理、健康教育等措施

4、满足患者基本需要使患者清洁舒适

5、备齐抢救药品及物品，随时准备抢救

二、一级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理病情趋向稳定的重症患者如脑出血急性期、大面积脑梗死、急性脑梗死溶栓、蛛网膜下腔出血、中枢神经系统感染、重症肌无力、癫痫持续状态、帕金森病、吉兰-巴雷综合征、认知功能障DSA碍、眩晕症、检查及神经介入术后病情已趋于稳定的患者昏迷或意识不清的患者（Barthel病情不稳定或随时可能发生变化，生活自理能力中度依赖41—60指数计分分者）的患者合并有明显精神症状及智能障碍的患者护理内容

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化，根据医嘱或患者病情测量生命体征，观察饮食、睡眠、排泄等

2、根据医嘱正确实施治疗给药措施，观察药物不良反应

3、根据医嘱及患者病情，实施基础护理、专科护理、安全护理、心理护理等措施，预防护理并发症发生

4、提供护理相关的健康指导（饮食、用药、康复）

5、根据患者生活自理能力，满足基本生活需求，使患者清洁舒适

三、二级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且生活自理能力轻度依赖（Barthel6199的患者指数计分分者）〜（Barthel病情稳定，仍需卧床，且生活自理能力轻度依赖的患者指6199数计分分者）如治疗后病情稳定的脑血管疾病、中枢神〜经系统感染、重症肌无力，癫痫持续状态、眩晕症等疾病护理内容

12、每小时巡视患者，观察患者病情变化，根据患者病情测量生命体征

2、根据医嘱正确实施治疗给药措施，观察药物不良反应

3、根据患者病情正确实施基础护理和安全护理等措施

4、提供护理相关的健康指导

5、根据患者生活自理能力，满足基本生活需求，使患者清洁舒适

四、三级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理（Barthel病情稳定或处于康复期，且生活完全自理的患者指数计分100分者）如脑血管疾病、中枢神经系统感染、重。