困难学生认定调查表

姓名:

1、孤儿A、是B、否

2、烈士子女，其他亲属无资助能力者是B、否A、

3、单亲且家庭无固定收入A、是B、否

4、残疾是B、否A、

5、家庭成员情况姓名年龄与学生工作（学习）单位职业健康状况关系

6、父母一方或双方常年卧病，需长期住院治疗；A、是（若选是，请说明具体得的什么病，什么时间得的病）B、否

7、学生家庭或本人突遭不幸（如家庭遭遇自然灾害，学生本人突发疾病或意外事故），超越家庭经济承受能力A、是（若选是，请具体说明情况）B、否

8、家庭成员是否存在因残疾、年迈而劳动能力弱情况A、是（若选是，请具体说明情况）B、否

9、家庭成员是否存在失业情况A、是（若选是，请具体说明情况）B、否

10、家庭是否存在欠债情况A、是（若选是，请具体说明情况）B、否

11、家庭所在地处国家级重点贫困县，家庭无固定收入A、是（若选是，请说明家庭所在地具体地址）B、否

12、父母均下岗A、是（若选是，请说明情况）B、否

13、家庭为民政部门确定的城市居民最低生活保障对象，基本生活难以维持A、是（若选是，请提供证明）B、否

13、助学金评定情况，大一助学金评定为等助学金，大二被评定为_____等助学金，大三被评定为_—等助学金

14、助学贷款情况B、否大一是否办理助学贷款A、是B、否大二是否办理助学贷款A、是B、否大三是否办理助学贷款A、是B、否大四是否办理助学贷款A、是。