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心内科病历模板篇5心内科病历模板
（一）姓名**性别男年龄58岁婚姻已婚民族汉族职业农民出身地湖南邵阳县住址湖南省邵阳市邵阳县九公桥镇新塘村5组入院日期2012年2月17日1500记录日期2012年2月17日病史叙述者患者本人主诉劳累后胸闷、气促3年，加重1月余，下肢浮肿1天现病史患者自诉3年前每于过劳或爬楼时感胸闷气促，休息后可缓解，当时曾于**县人民医院透视发现“心脏扩大”，因症状不重故未治疗，3年以来因天气寒冷“感冒”，可是甚剧，休息时亦心悸、气促，夜间需高卧位，因发热入住我院，经静脉输液（具体用药不详）治疗，并卧床休息两周症状消失1月前因劳累过度，又受风寒，当晚咳嗽、咳痰，呈阵发性，痰中带血，胸闷气促，不能平卧在当时诊所予以口服“止咳剂”，并注射“青霉素”，症状无明显好转,近1天来出现下肢水肿，遂在家人陪护下步行入住我院，门诊以“风湿性心脏病”收入我科此次起病以来，患者尿少，色黄，大便正常，精神、食欲、睡眠欠佳，近期内体重无明显变化既往史过去体质一般，1985年在我院行“阑尾切除术”否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，无外伤及输血史，无明确药物、食物及其它物接触物过敏史，预防接种史不详系统查询
1.呼吸系统无畏寒、发热，常有轻咳，无痰，无胸痛、盗汗、咯血
2.循环系统见现病史，无心前区疼痛、头晕、头疼及晕厥史
3.消化系统无反酸、暧气、腹疼、腹胀、呕吐、黑便史
4.泌尿系统无蛋白尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰疼、血尿史压，外院胸片心界扩大，有脑梗病史靶器官损害，故危险分层为极高危组，现一般体力活动后感乏力故心功能n级
2、胸痛原因
①冠状动脉粥样硬化性心脏病？依据患者有冠心病易患因素，反复胸痛、胸闷发作，但症状症状不典型；心电图未见明显缺血；进一步查心肌坏死标记物等观察病情变化；行冠状动脉造影明确
②慢性胃炎胃心综合征？食道裂孔疝？胃食管反流病？依据患者有慢性胃炎病史10+年，典型者可表现为上腹部不适、隐痛、反酸、暧气、烧心、恶心呕吐等消化系统表现，多于进食、体位相关，持续时间多较心绞痛长，同时食道裂孔疝、胃食管反流病亦可导致胸痛、胸闷等类似心绞痛等个表现，待除外冠心病后，可行胃镜明确
3、腔隙性脑梗死依据患者有高血压病理基础，既往因头痛于外院确诊脑梗，现暂无肢体活动障碍，但有记忆力明显减退等表现，根据外院头颅CT故诊断
4、肠穿孔修补术后依据有明确的手术史
三、鉴别诊断及依据急性心肌梗死心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别
四、入院时治疗措施
1、抗血小板聚集阿司匹林、氯毗格雷；
2、调脂、稳定斑块阿托伐他汀；
3、积极控制血压、抑制心肌重构缴沙坦、硝苯地平控释片；
4、扩血管减轻心脏前负荷、改善心肌供血硝酸酯类药物；
5、改善心肌代谢左卡尼汀、磷酸肌酸；
五、进一步诊疗计划胸片、超声心动图、动态血压监测、24小时动态心电图、择期行冠脉造影术，必要时支架置入术
1、原发性高血压1级危险分层待定心功能11级（NYHA分级）分析患者老年起病，予降压药治疗有效，既往病史、体查、辅查暂未提供继发性高血压依据，故为原发性，根据入院血压分级1级,现仅疑诊冠心病，无高血压、糖尿病、未见其它靶器官损害，故考虑极高危组，若排除冠心病后，再调整危险分层，现一般体力活动后感乏力故NYHA分级心功能II级
2、胸痛原因
①冠状动脉粥样硬化性心脏病？分析患者有冠心病易患因素，反复胸痛发作，但症状症状不典型；心电图未见明显缺血；心肌坏死标记物（-）进一步行冠状动脉造影确诊
②慢性胃炎胃心综合征？食道裂孔疝？胃食管反流病？分析患者常于夜间睡眠时感胸痛，常有反酸、暧气、烧心、恶心呕吐等消化系统表现不典型，食道裂孔疝、胃食管反流病亦可导致胸痛、胸闷等类似心绞痛等个表现，待除外冠心病后，可行胃镜明确
③颈椎病颈心综合征？分析患者长期扶案工作史，反复肩颈部不适及头昏、眩晕、心悸等，当颈椎退变压迫周围神经、血管等可发射至胸部不适，待排除上述疾病行相关检查确诊
三、鉴别诊断及依据继发性高血压:
1、肾实质性高血压患者肾功能回示无异常故除外
2、肾血管性高血压该病多见于青少年，当肾动脉狭窄时可导致肾缺血缺氧，激活RAAS系统引起血压升高患者非该病易患人群,腹部听证无杂音可排除
3、嗜铭细胞瘤高血压特点为阵发性心悸、出汗、血压骤升骤降，患者均无上述表现，故不考虑，可进一步查血、尿儿茶酚胺及代谢产物排除
4、原发性醛固酮增多症患者无周期性四肢麻痹，多次外院住院时均无电解质异常，此次入院未见低钾高钠，故不考虑，可进一步查肾上腺超声排除因此继发性高血压一般具有以下特点中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压本患者均无上述特点
四、治疗方案
1、冠心病一级预防，抗血小板聚集阿司匹林；
2、调脂、稳定斑块阿托伐他汀；
3、积极控制血压、抑制心肌重构缀沙坦；
4、扩血管减轻心脏前负荷、改善心肌供血硝酸酯类药物；
5、改善微循环灯盏花;
6、改善脑供血长春西汀、氟桂利嗪、尼莫地平
五、病情评估患者高血压诊断明确，现主要以胸痛反复发作，虽症状心电图不典型，不能绝对出现，警惕病程进展发生急性心肌缺血、脑血管意外、高血压危险等可能，病情较重心内科病历模板三入院记录**,男性,60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院.患者于1952年〜1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍1968年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿1970年,于快步行走
0.5km后感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解1976年后，快步行走200nl即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰,仍坚持工作1988年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少,劳累后心悸、气急,不能坚持一般工作1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400〜500ml,服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐月鼓膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感.休息状态下仍感胸闷、心悸、气急曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况近2月来，一直服用地高辛，每日0o25mg于一月下旬胸闷、心悸、o气急再次加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰,主觉无发热，无咯血咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30〜50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史1976年发现血压增高，20〜213/13o3〜
17.3kPa150〜160/100〜130mmHg,间歇服降压药治疗，1986年后血压正常.1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术,无药物过敏史出生于原籍1952年入伍后初4年经常在野外宿营无疫水接触史吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年喜饮酒，每日约100ml,,近2年来少饮,家族中无类似病史体检检查体温37o8℃,脉搏92±/min,呼吸24/min,血压
17.3/93kPa130/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，应答切题，斜坡卧位，体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌全身浅表淋巴结未触及头颅无畸形，头皮无疮拜瘢痕及压痛，无脱发双眼睑无浮肿，眼球轻度突出运动自如结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反应良好耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛.口角轻度发穿，无疱疹.7|6龈病,齿龈无肿胀、出血、溢脓伸舌居中，舌肌无震颤口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生扁桃体不肿大，无脓性分泌物悬雍垂居中，软腭运动对称颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤相等，无胸膜摩擦感叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗间，无胸膜摩擦音,心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，无局限隆起心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主心率120土/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙IV级吹风性杂音向左腋下传导.及局限性舒张中、晚期IV级隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期IV级喷射性杂音及舒张期I级递减性杂音，向颈部传导肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期I级柔和吹风性杂音，不传导P2=A2P2无亢进或分裂全腹膨隆，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下10cm,剑突下13cll1,质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛脾肋下2cm质中、边钝，胆囊、肾未触及.肝颈静脉回流征阳性，腹围83cm.腹部有移动性浊音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛,肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物，阴囊水肿脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如腰舐部、下肢凹陷性浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，楹动脉、足背动脉搏动存在肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在.巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性.检验血常规，红细胞4X10L400万，血红蛋白108g/L,白细胞计数
14.5X109/L14500，中性81%,淋巴17%,单核2%X线胸透:心影普遍增大，肺内有明显郁血征象，肺动脉圆锥突出.右膈肌光整，肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖.心电图快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关最后诊断1991-3-12初步诊断同右
1.风湿性心脏病牛大平二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能IV级2,心源性肝硬化
3.慢性支气管炎，感染加重
4.龈病7|6入院病历姓名**工作单位职别上海饭店副经理性别男住址上海市凤阳路716号年龄60岁入院日期1991-3-11,1000婚否已婚病史采取日期1991—3—11,10:00籍贯山东平原县病史记录日期1991—3—11,10:00民族汉病情陈述者本人主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余现病史患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍.1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿.未经特殊治疗1970年起于快步行走
0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解1976年后快步行走200叫即感心悸、气急；同时易患“感冒〃，偶于咳嗽剧烈时痰中带血1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400〜500ml,服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆.无尿色深黄及皮肤瘙痒感休息状态下仍感胸闷、心悸、气急于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病〃，1976年发现有“房颤〃，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况近2月来一直服地高辛，每日025mgo于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血.今日入院治疗过去史平时体质较差，易患感冒.无肝炎及结核病史未作预防接种已近30年系统回顾无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史呼吸系1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30〜50ml,冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史.循环系除前述病史外，1976年起发现血压增高，20o0〜
21.3/133〜
16.OkPa,间歇服复降片等药治疗1986年后血压正常消化系无慢性腹痛、腹泻、暧气、反酸、呕血及黑便史.泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史血液系无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史.神经精神系无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史.运动系无运动障碍、脱位、骨折史其余见现病史外伤及手术史1982年行左侧腹股沟斜疝修补术无外伤史中毒及药物过敏史:无个人史出生于原籍1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史.1956年转业来上海工作，已病休10年吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年.喜饮酒，每日100ml,近2年已少饮30岁结婚，生育二女一男妻健.家族史父母分别于
1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史体格检查一般情况体温37o8℃,脉搏92±/min,呼吸24/min,血压
17.3/93kPa,发育正常，营养中等.神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作皮肤无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌.毛发分布正常淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结头部头颅无畸形，无压痛，无外伤及疤痕头发略显灰花、有光泽，无秃发眼部眉毛无脱落，睫毛无倒生.双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如结膜轻度充血，无水肿巩膜轻度黄染，角膜透明两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好耳部:耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常鼻部无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常,鼻窦无压痛口腔口唇轻度发弟、无疱疹，7|6中幽齿龈无肿胀、出血及溢脓舌质红，苔黄腻伸舌居中，舌肌无震颤口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生扁桃体不肿大，无脓性分泌物软腭运动对称，悬雍垂居中颈部柔软,对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动.气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音胸部胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90，胸壁无静脉曲张及压痛双侧乳头对称.肺脏视诊呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强触诊:两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感叩诊:呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm听诊呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音心脏视诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散.心前区无隆起触诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤.无心包摩擦感叩诊心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表锁骨中线距离中线9cm右cm肋间左cm2II63III74IV124V13听诊心率120土/min,心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙IV级吹风样杂音及局限性舒张中晚期IV级隆隆样杂音主动脉瓣第二听诊区闻及HI级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和I级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强P2=A2P2无亢进或分裂无心包摩擦音腹部视诊:腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失未见肠型、蠕动波及异常搏动左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕
5.血液系统无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史
6.代谢及内分泌系统无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化
7.神经系统无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史
8.关节及运动系统2年前于天冷或气候变化时出现两膝关节疼痛，非游走性，局部无肿胀及运动障碍个人史生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，无烟酒等不良嗜好，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史，居住环境较潮湿婚姻生育史25岁结婚，育有1儿2女，子女及配偶均体健家族史家族中无类似及特殊病史可询体格检查T
37.5℃,P80次/分,R28次/分,BP110/80mmHg,Wt60kg发育正常,营养中等，o神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半卧位，检查合作全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点、蜘蛛痣、皮疹全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛,无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿及下垂，结膜无充血、出血及滤泡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3nlln,对光反射灵敏,调节反射存在听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛鼻无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛唇发绢，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部充血，扁桃体H度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不大胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，无皮下捻发感，呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则，呼吸运动减弱，两侧相等，语音震颤两侧对称,无胸膜摩擦感双肺叩诊成清音，双肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音,肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为甚，未闻及异常呼吸音，语音传导无明显增强或减弱，闻及胸膜摩擦音心前区无隆起，心尖搏动弥散在第五肋间与左锁骨中线外
2.5cm处最明显，未见心脏搏动心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感心脏向两侧扩大，心率90次/分，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加音，心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，前者向背部传导未闻及心包摩擦音梯动脉搏动两侧相等，脉搏短促，脉率80次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音腹部平坦,未见腹壁静脉显露腹软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块，肝脏右肋缘下4cm,剑突下6cm,质地中等，边钝，表面光滑，有轻度压痛，脾肾胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，水波感阳性腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性,双肾区及肝区均有轻叩痛肠鸣音5次/分，无震水音，肛门及外生殖器未查，触诊:腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛脾肋下2cm,质中、边钝，胆囊、肾未触及肝颈回流征阳性，腹围83cm叩诊上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛.腹部有移动性浊音听诊肠鸣音存在，不亢进,未闻气过水声及血管杂音外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物睾丸及附睾正常，无压痛阴囊有水肿，但无充血、皴裂肛门无肛裂及外痔脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛肋脊角无叩击痛腰舐部有凹陷性浮肿四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾关节无红肿，运动自如.有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动橘动脉、足背动脉搏动存在神经系统肢体感觉正常，运动无障碍肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性.检验及其他检查血像:红细胞4X10L,血红蛋白108g/L,白细胞计数145X107L,中性81%,淋巴17%,单核2%X线胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖心电图:快速心房颤动，右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关小结患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状.并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30〜50nli左右.体检发现T
37.8℃,心尖部有舒张期震颤，心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，两肺底闻及细湿罗音，且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸.白细胞计数14o5X109/L,中性81%,胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象.心电图提示快速心房颤动，右室肥厚最后诊断1991—3~12初步诊断同右
1.风湿性心脏病牛大平二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能IV级
2.心源性肝硬化
3.慢性支气管炎，感染加重
4.齿离病7|6马英/陈长春病程记录1991-3-11病人于上午10时入院.入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120土/min,经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花贰丙
0.4mg及吠喃苯胺酸（速尿）20mg静注，1小时后排尿200ml,心率100±/inin,自觉症状稍有改善根据病史特点起病缓慢，病情进行性加重，病程较长起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史.22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年,全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在.同时病人长期应用地高辛
0.25mg/d,仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐;心电图除心房纤颤外,无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足诊疗计划
1.查血沉、抗0及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白.
2.超声心动图、胸部正侧位吞钢X线摄片，肝、脾超声检查
3.治疗原则强心,利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量马英/陈长春1991-3-12今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化.此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素.地高辛仍服用维持量025nig/d,但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时,应密切注意观察，警惕洋地黄过量上述意见均已执行今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70〜80/min,浮肿减轻（部分病程记录从略）1991-3-27阶段小结病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院,入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，目前无咳嗽、咯痰、发热,心悸、气急改善，尚能平卧体检两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率72士/min,腰舐部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm入院后超声心动图检查提示左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低肝功能检查总胆红素
23.9uniol/L（14mg）,Z nTT14U,Y-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性B型超声检查肝内未见占位性病变以上各项检查结果，支持上述诊断今后应继续卧床休息，严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量马英/陈长春1991—3—31交班记录患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于1991年3月11日入院入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴发热，白细胞计数增高经青、链霉素治疗2周，还应用了地高辛、利尿剂，目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧检查:双肺底细湿罗音消失，心率72土/min,腰舐部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿.腹围由入院时83cm缩小于75cm.心电图仍为心房纤颤治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化因长期患病，病人情绪低落，思想悲观，应注意安慰及生活照顾.马英/陈长春1991-4-1接班记录患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支气管炎感染加重入院入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制，心衰基本纠正.目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚不能平卧体格:巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率72±/min,心尖区及全收缩期W级吹风样杂音及舒张期IV杂音，主动脉区闻及全收缩期IV级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，P2无分裂、亢进腹部平坦,未触及包块，无压痛，肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬，边钝，表面光滑、无结节，无压痛.脾肋下2cm,质中、边钝腹部移动性浊音阳性双下肢轻度凹陷性浮肿，腰舐部及阴囊无水肿治疗仍以地高辛025mg/d维持，辅以利尿剂，注意卧床休息、限制钠盐.有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰.周光伟/吴亚程1991-4—15出院记录患者辛志刚，男性,60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余，于1991—3—11入院，1991—4—15病情改善出院，共住院35天病人入院时心悸、气急，不能平卧,尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72±/min,心律绝对不齐肝肋下9cm,质偏硬脾肋下2cm,质中边钝腰舐部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm.出院诊断
①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能IV级；
②心源性肝硬化，失代偿期;
③慢性支气管炎感染加重；
④龈病7|6o出院时嘱咐继续服维持量地高辛
0.25mg/d及间歇服利尿剂防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入心内科病历
（五）一.一般资料科别心血管内科姓名**性别女年龄65岁职业退休职工文化程度小学民族汉信仰无婚姻状况已婚入院方式步入病房入院日期2013-11-11收集资料日期2013-11-11医疗诊断冠心病既往病史冠心病20余年，风心病20余年，糖尿病6余年，2012-5-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术（双腔）过敏史否认食物药物过敏史二.病人健康状况和问题
（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸20余年，再发加重3天入院
（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉偶感心前区憋闷，饮食入院前3餐/日，1两/餐，喜面食，较爱吃肉入院后3餐/日，2两/餐，喜面食饮水入院前爱喝白开水，15000ml/日；入院后喝白开水，1000ml/日；睡眠入院前夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯入院后因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏排泄入院前大便1次/日，为黄色成形软便，排便不费力小便色淡黄、清亮,无异味,3-4次/日,300-400ml/次入院后同于入院前，小便次数2-3次300-400/次
（三）既往身体状况
1.既往病史即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史
2.个人史生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史爱人体健
3.家族史父母健在，身体好，育二女体健
4.月经史已闭经
5.过敏史无药物、食物过敏史
6.嗜好无烟酒嗜好
（四）心理社会状况
1.精神状态情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题
2.对疾病健康的认识和理解能正确对待自身疾病对治疗很有信心缺乏冠心病的预防保健知识
3.对学习、工作、生活等心理应激反应此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗
4.人格类型独立J/依赖紧张/松弛J主动J/被动内向/外向J
5.医疗费用支付形式医疗保险，无经济负担
（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）T
36.6c P70次/分Bp130咫5mmhg R20次/分H
1.60m W55Kg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大口唇无紫组，颈静脉无怒张胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内
0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率70次/分，律齐,心音有力，A P,各瓣膜听诊区未闻及杂音22腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常双下肢无水肿病理反射未引出右cm肋间左cm
2.0II
2.
03.0III
4.
04.0IV
6.0V
7.5
（六）辅助检查2月20日:心电图起搏心律，ST-T改变血常规正常；电解质、肝功、肾功均正常凝血四项均正常血糖
14.15mmol/L；三.目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压4日消心痛片10mg口服夕日地西泮片5mg口服1/晚胺碘酮片口服“日
0.2g阿司匹林片
0.1g口服1/日二甲双胭片
0.25g口服）日益心舒胶囊
1.2g口服歹日静点氯化钠250ml+左卡尼定注射液3mg1/日氯化钠250ml+丹红40ml1/日氯化钠250ml+克林澳160mg1/日四.护理计划病人姓名床号10病案号223620日期护理诊断（问题）及护理目标护理措施评价（注明日期）诊断依据活动后无耐力、胸主诉日内.评估心前区不适的程度与性质目闷、憋气与心胸闷憋气程.每分钟巡视病房，观察生命体征，标完全实现2013-212013-11-13肌缺血缺氧有关度减轻尤其注意心率、心律、血压变化及患者患者胸闷、憋气11-11215-30主诉不适感消失.嘱患者卧床休息给予吸氧分.给予清谈食，避免进食过饱32L/.定期复查心电图及心肌酶变化
4.遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，5并监测其效果及副作用6评估患者睡眠的情况目标完全实现.进入病房要做到四轻2013-11-141患者睡眠情况,保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，入院天内2得到改善2013-睡眠功能紊乱与尽量减少干扰改善睡眠状311-11环境改变有关,保持乐观情绪，避免过度紧张3况.建议患者采取睡前热水泡脚，教会患4者放松疗法
5.必要时给予睡前镇静药物6目评估患者自理程度标完全实现.嘱有胸闷、憋气、心悸时及时报告医2013-11-18L生2013-患者住院期
2.血患者坐起时、下地时应缓慢，不要11-11有受伤的危险与间不发生受突然改变体位等心律失常有关伤事
3.将呼叫器放置在患者手边，并教会其使用方法，听到呼叫及时答复，及时处理4位时巡视患者，认真听取患者主诉，发1|O现问题及时解决5标评估患者的有关疾病知识了解的情完全实现况2013-11-18R
1.防者周.后导患者糖尿病、心血管方面的保健2013-识能述知识，避免诱发因素知识缺乏缺乏刷冠211-
12.对患者的健康指导进行评价，使患者糖尿病、冠心病病预及家属能正确理解及掌握的预防保健知识保知
3.建立良好生活方式的重要性.每日进行适量运动患复
4.按时服药，不擅自停药、改药，要在内曲5糖的医生指导下调增药物，并定期监测效果及6心健副作用
五、出院指导
1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主每日盐摄入量为3-5g,少食动物内脏、肥肉、蛋黄的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作多食蔬菜、水果，补充维生素，可帮助降低血脂含量
2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，-如散步、打太极拳等
3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕
4.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如速效救心丸
5.服用药物应注意药物失效期，有无变质保存药物时注意放于阴凉、干燥处
6.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动
7.
1.有胸闷、心前区不适感，及时就诊脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如，双下肢中度凹陷性水肿双膝反射存在，各病理征未引出辅助资料血常规RBC
3.98X10^12/L,Hbl05g/L,WBC14X10^9/L,NO.8,L
0.
19.尿常规深黄色，微浊，酸性，相对密度L019,蛋白质（+）,糖（-），镜检白细胞3〜5/HP,透明管型0^1/HP.病历分析患者杨国庆，男，58岁，农民，因劳累后胸闷、气促3年，加重1月余，并咳嗽，痰中带血，夜间不能平卧，近1天出现下肢水肿入院此次发病与劳累受寒有关，病程中未用过“洋地黄”治疗入院时体查
37.5℃,P80次/分，呼吸急促，28次/分，BP110/80mmHg,口唇发组颈静脉怒张，心界向两侧扩大,心率90次/分，节律绝对不齐，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，脉搏短促，双肺可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，肝大右肋缘下4cm,剑突下6cm并有压痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水肿RBC
3.98义度凹2/L,Hbl05g/L,WBC14X10^9/L,NO.8,L
0.
19.尿常规蛋白质（+）,镜检可见少量白细胞，透明管型O~1/HP初步诊断
1.风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大、心房纤颤，心功能IV级
2.肺部感染心内科病历模板
（二）12-13查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常体查BP132/74mmHgHR64bpm,律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音,双下肢不肿患者冠脉造影结果示前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%,第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确,由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIII级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血12-13医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常体查BP132/74mmHgHR60bpm,律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿患者冠脉造影结果示冠状动脉粥样硬化目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺甘静滴改善肺功能，必要时加用抗生素可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征患者糖化血红蛋白正常，予查0GTT实验以除外糖尿病诊断患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常体查BP132/74mmHgHR64bpm,律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿患者冠脉造影结果示左主干狭窄50%；前降支中段狭窄50%,中间支狭窄90%；回旋支发育细小，远端段狭窄60%；右冠近段狭窄50%左主干十三支病变冠心病诊断明确，予中间支PCI成功，术前强化抗凝、抗血小板治疗，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生急性、亚急性支架内再狭窄，同时注意观察皮肤、粘膜、重要脏器尤其消化道出现情况，内科药物方面加用前列腺素类药物积极扩血管改善心肌供血继发性高血压
1、肾实质性高血压患者肾功能回示无异常故除外
2、肾血管性高血压该病多见于青少年，当肾动脉狭窄时可导致肾缺血缺氧，激活RAAS系统引起血压升高患者非该病易患人群，腹部听诊无杂音可排除
3、嗜倍细胞瘤高血压特点为阵发性心悸、出汗、血压骤升骤降，患者均无上述表现，故不考虑，可进一步查血、尿儿茶酚胺及代谢产物排除
4、原发性醛固酮增多症患者无周期性四肢麻痹，多次外院住院时均无电解质异常，此次入院未见低钾高钠，故不考虑，可进一步查肾上腺超声或CT排除继发性高血压一般具有以下特点中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压本患者均无上述特点今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常体查BP103/62mmHgHR76bpm,律齐，双肺呼吸音粗无啰音，双下肢不肿患者昨日行冠脉造影结果示前降支狭窄85%；回旋支狭窄80%；右冠狭窄50%冠脉三支病变，冠心病诊断明确因患者病变复杂手术难度高、风o险大，且药物治疗可控制症状，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化同时患者高龄，强化抗凝抗血小板治疗，警惕消化道、皮肤、粘膜、重要脏器处出血情况复查常规血象恢复正常，咳嗽咯痰基本缓解，拟停用抗生素冠心病急性心肌梗死心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别根据心衰治疗指南
1、患者优化内科药物治疗心功能III-W；
2、超声提示心脏扩大LV50；
3、EF35%；
4、心电图提示QRS增宽
0.12S同时合并有短阵室速、频发室早属安置CRTD治疗I a类适应症
1.主动脉夹层多有高血压，胸痛剧烈，为持续撕裂样疼痛，放射至腰背部及胸腹部，可伴低血压、休克，双上肢血压不对称，可有血肿压迫所致相应症状和体征；该患胸痛性质不支持，可排除大血管CT或超声可明确诊断，该患者需进一步完善相关检查以排除
2.急性肺栓塞都有肺栓塞的高危因素如高凝状态，下肢静脉血栓，骨折手术，肿瘤等，有胸痛，呼吸困难，咳血等典型表现，可有s IQnmn的典型心电图改变，可行-二聚体，胸部来鉴别D CT今为术后第一天，患者夜间未诉明显胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好,周围神经功能正常体查BP133/74mmHgHR78bpm,律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿患者昨日行冠脉造影左主干狭窄50-60%；前降支近中段弥漫性闭塞90%；回旋支近中段狭窄80%；右冠完全闭塞左主干+三支病变，冠心病诊断明确，右冠PCI未成功,现患者病变复杂手术难度高、风险大暂不行血运重建术，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化，予硝酸甘油扩血管改善心肌供血，加用左卡尼汀、曲美他嗪等改善心肌代谢完善超声、胸片等检查了解心脏结构情况，行Holter了解有无心律失常，行动态血压观察血压波动情况以指导降压药物方案继发性高血压一般具有以下特点中重度血压升高的年轻患者,症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压本患者无上述特点患者以心功能不全为主要表现起病，既往无明确受凉感冒史，心肌坏死标记物（-），既往心肌炎所致心脏扩大依据不充分，必要时可行心肌活检患者既往规律体查无高血压病史，排除高血压所致心脏扩大患者既往无心律失常、心动过速，排除心动过速性心肌病内分泌系统也可至心脏扩大如甲状腺功能减退可至心肌细胞间质粘液性水肿导致心脏扩大，但患者无甲减明确表现故排除曾于我科行冠脉造影故排除冠心病缺血性心肌病，综上所述患者无以上病因所致心脏扩大病理基础，故诊断为原发性扩张型心肌病患者稍动即感喘息、乏力，目前无夜间阵发性呼吸困难，按NYHA分级心功能III级该病发病年龄无显着差异，起病初及表现为心功能不全，全心扩大等，患者既往无心律失常、心动过速，排除心动过速性心肌病内分泌系统也可至心脏扩大如甲状腺功能减退可至心肌细胞间质粘液性水肿导致心脏扩大，但患者无甲减明确表现故不考虑待排除上述导致心脏性质扩大等因素后，可考虑该诊断病程中出现缓慢-快速心律失常，行holter以明确诊断病态窦房结综合征患者，男性，70岁于2011年11月6日入院，病史自述可靠,记录及时主诉血压高5+年，胸痛、胸闷1+月，再发5天
一、病史体查及辅助检查的主要特点
1.患者男性70岁
2、患者5+年前体查时发现血压高180/nOmmHg无头痛、头昏等不适，不规律服药治疗无明显自觉症状；1+月前无诱因感胸痛、胸闷，位于胸骨后，范围约手掌大小，呈闷痛性质，持续达十余分钟,无放射痛无出汗、反酸、呕吐及黑便；无咳嗽、咳痰；无阵发性黑蒙、晕厥遂就诊于贵阳市肺科医院住院治疗3天（具体治疗不详）后好转出院近5天来感胸痛、胸闷再发，性质同前，与活动无明显关系，持续达十余小时，无夜间阵发性呼吸困难及肢体浮肿，为进一步明确诊断入住我院
3、既往史慢性胃炎病史10+年，脑梗病史1+年；否认糖尿病,高脂血症病史1958年作“肠穿孔修补术”否认药物及食物过敏史无输血史
4、体查BP130/76mmHg颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；心界向左稍扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻病理性杂音；腹软，肝脾未扪及，右下腹见一长约10cm左右的手术瘢痕，双下肢不肿
5.辅查心电图窦性心律，电轴左偏，左室高电压
二、初步诊断及诊断依据
1、原发性高血压1级极高危组心脏扩大心功能H级（NYHA分级）依据患者老年起病，高血压病史5+年最高180/llOmniHg,予降压药治疗有效，既往病史、体查、辅查暂未提供继发性高血压依据，故首先考虑原发性，根据入院血压分级1级，现心电图提示左室高电。
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