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文本内容:
企业内事故事件调查和报告程序
1.适应范围适用于X X糖厂现代化工程项目事故/事件的调查和报告
2.目的1确定事故/事件的直接和根本的原因；2建立有效的措施阻止类似的事故/事件再次发生；3确定意外事故/事件因素以为保险要求或诉讼提供证据;4反映项目HSE状况，以及时采取相应对策；
3.调查过程
3.1总则事故/事件调查过程应该组成下列连续的行动a建立一个事故/事件调查组b调查准备c寻找事实d事实和调查结果分析e建议⑴调查报告g管理人员认可h建议的实现i调查结果的发布j后续活动
3.2意外事故/事件调查组由于事实和证据可能随时间的延长而消失或恶化，因此项目经理应立即建立事故/事件调查组，并尽可能快地开展调查工作项目经理对事故/事件调查负主要责任，并根据事故/事件的严重程度指定事故/事件调查组成员原则上，事故/事件调查组由项目经理、相关的分包方经理、工程管理部经理、安全环保部经理、班组长和安全助理组成当地政府部门有义务调查事故/事件时，项目经理应该指定一名联络员以帮助收集他们要求的信息
3.3调查准备应该在调查开始时获得下列背景资料1相关位置的规划和图纸；2涉及作业的工作程序；3工作检查记录；4HSE培训、工前会等给出的指示/简报记录；5相关的工作许可证记录；6作业组织命令结构和参与人员；7涉及事故/事件的人员信息；
3.4寻找事实1总则收集尽可能多的可以帮助弄清事故/事件真象、起作用的事件和事实调查的范围可分成五个方面环境、设备、过程、人员和组织在每个方面，确定对意外事故/事件或并发的伤害、损坏或丢失起作用的条件、行动或疏忽的事实调查初始阶段通常关注于与事故/事件直接相关的条件和活动发现事故/事件根源的主要活动有勘察事故/事件现场、会见相关人员、书面指令和程序、记录、专家调查报告和评审调查组仔细检查信息并且系统地分析，特别应注意不同证人陈述间的冲突，和必需的支持证据为确保所有的事实被揭开，利用开放式问题如〃为什么〃、什么时候〃、怎样〃、哪里〃和谁〃发现的事实后应-给出事故/事件的准确描述，其背景和引发事件；-描述工作环境；-确定使用的设备，它的能力和任何失效；-描述关键人员在事故/事件前的位置和立即采取的行动；-描述所有相关的指令；-对事故/事件反应的评价（营救、关机、消防等）；-所有事故/事件后果清单（损害、损坏和丢失）;。
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