供应商基本信息征询表

供应商基本信息征询表

一、供应商信息公司名称（中文全称）公司名称（英文全称）法人代表注册资金公司网站办公地址注册地址联系人手机号码办公电话电子邮箱

二、经营范围及公司简要描述

三、请列举贵公司目前主要的客户名录，并描述为他们提供的主要服务为哪些如现在正为其他保险公司公司名称合作关系（提供产品/服务内容）或其他金融公司提供产品/服务，请着重列明

四、利益冲突贵司是否为安联人寿保险有限公司（以下简称安联人寿）提供过服务？如果选“是”，a.口是□否请另附页说明相关业务的详细情况贵司是否与安联人寿有相关的经济利益，包括但不限于业务往来、贷款与担保、共同投b.资和其他经营行为等？口是□否如果选“是”，请另附页说明相关情况贵司的主要管理人员是否为安联人寿实际控制人/控股股东的子公司、分公司等下属单C.位任职的人员或其亲属？口是口否如果选“是”，请另附页说明相关人员基本信息，包括但不限于姓名、职务等是否还存在其他的潜在的利益冲突？如果选“是”，请另附页详细说明d.口是□否

五、安联集团《供应商行为准则》贵司是否已完整阅读安联集团的《供应商行为准则》？如果选“否”，请另附页说明原a.口是□否因贵司是否理解并确认《供应商行为准则》的全部内容？如果选“否”，请另附页说明未b.口是□否能理解的部分贵司是否同意遵守安联集团《供应商行为准则》的要求？C.口是口否如果选“否”，请另附页说明无法遵守的部分及其原因

六、廉洁承诺贵司承诺在任何采购环节，不以任何理由向安联人寿人员贿赂，包括但不限于送钱、物、a.购物卡、有价证券以及支付本应由安联人寿人员个人支付的各种费用和其他变相贿赂口是口否行为贵司承诺不伙同他人串标、围标、虚假投标或者非法排挤其他竞标人参与公平竞争损害b.口是口否安联人寿合法利益贵司承诺安联人寿人员如提出拿、卡、要等违背本承诺书的要求或有不正当行为，及C.时向安联人寿监察部门举艮t口是口否举报邮箱举报电话贵司承诺积极配合安联人寿监察等部门关于规范采购行为的调查、检查、调研等工作，d.口是口否及时完整提供相关资料和客观信息贵司确认对于上述至项廉洁承诺，如有违反，安联人寿可单方面取消本次合作项目e.a d（如己中标，则中标无效，己签订合同的，中止或终止执行），安联人寿可要求我方支付不低于贿赂金额倍以上的违约金，并承担因取消或者中断合同给安联人寿造10成的经济损失同时三年内不参加安联人寿组织的所有采购招标活动□是口否对于主动举报相关问题、未给安联人寿造成损失的，将不承担上述款提到的相应e责任填写要求请完整填写此表，并在下方“供应商盖章”处加盖公章，分页打印的另请加盖骑缝章

1.请附上有效的营业执照复印件，并加盖公章

2.请附上企业相关资质文件，并加盖公章（如有）

3.供应商盖章:填表日期。