神经外科：入院病历

主诉突发剧烈头痛、头晕1天现病史缘“偶有轻微头痛、头晕”入院查头颅CT及CTA示

1、双侧多发腔隙性脑梗塞及缺血灶；

2、脑白质变性，老年性脑改变；

3、符合轻度脑动脉硬化患者诉偶有轻微头痛、头晕，一直卧床，口服药物控制血压，效果尚好，精神胃纳一般，进食后无呕吐,无抽搐发作查体神志清楚，双侧瞳孔等大同圆，直径约

2.5mm,对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力大致正常，双侧巴氏征-拟诊”蛛网膜下腔出血叫攵入我科自起病以来无意识丧失，无大小便失禁，未进食，无呼吸困难既往史既往发现“高血压病”史十余年，自服药物，具体不详否认“肝炎、结核”等传染病史无外伤、手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详个人史原籍出生长大，否认疫水疫区、毒物接触史，无烟、酒嗜好，否认冶游史婚育史已婚，育2男1女，均体健家族史否认家族性遗传病史体格检查T

36.2℃P74次/分R20次/分BP143/91mmHg发育正常，营养中等，神志清楚全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大头颅无畸形,双侧瞳孔等大同圆，直径

2.5mm,对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染鼻无畸形，鼻腔通畅，外耳道无流血颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大胸廓两侧对称无畸形，胸部挤压痛-,呼吸运动不受限，触诊无摩擦感，双肺部叩诊音清，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧

0.5cm处，无震颤及摩擦感，心界不大，心率74次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹壁平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无触压痛，未扪及肿块，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音存在外阴及肛门无异常脊柱无压痛，四肢无畸形，肌力大致正常，双下肢肌张力偏高，无凹陷性水肿专科情况一般情况神志清楚，急性痛苦病容，步行入院，GCS评分15分颅神经双侧瞳孔等大等圆，直径约

2.5mm,对光反应灵敏，无上睑下垂及眼球震颤,角膜反射正常；口角无歪斜，无呛咳、吞咽困难，悬雍垂尚居中，咽反射存在运动系统四肢肌力大致正常，双下肢肌张力偏高感觉系统痛、温、触、关节位置觉正常脑膜刺激征颈软无抵抗，Kernig征-,Brudzinski征-植物神经系统皮肤、指甲、关节无改变，皮肤划痕征-辅助检查头颅CT

1、双侧多发腔隙性脑梗塞及缺血灶；

2、脑白质变性，老年性脑改变；

3、少量蛛网膜下腔出血最后诊断初步诊断

①自发性蛛网膜下腔出血

②多发腔隙性脑梗塞

③高血压病3级极高危上级医师签名:。