科技企业孵化器绩效评价表提纲

（带格式的两端对齐科技企业孵化器绩效评价表（提纲）孵化器名称_________________________运营机构（盖章）孵化器类型_________________________联系人_____________________________联系电话___________________________组织推荐单位（盖章）填报日期___________________________

3.租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件附件5-3孵化资金情况表孵化资金名称资金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）须附孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件孵化器管理机构人员情况表学历创业、投融资、企业管理等经验序号姓名年龄职务所学专业或创业服务相关培训情况学位创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域备注须附

1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料

2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）专业技术服务情况表（专业孵化器必填）建设投资金额（万序号公共服务平台名称投入运营时间（年月）服务领域元）须附公共服务平台主要仪器设备清单及用途附件5-7在孵企业情况汇总表上年度营孵化场地业收是否完成科技型是否是否拥是否获注册资金入中小企业入库及已申有有效序号企业名称注册时间统一社会信用代码入驻时间技术领域得投融（平方（万元）年度入库登记编请专知识产（万资米）号利权元）须附

1.所有在孵企业的营业执照复印件，材料要求加盖在孵企业公章（公章不可复印）

2.所有在孵企业与孵化器签署的蜉化服务协议或入驻协议复印件

3.申请专利或获得知识产权的在蜉企业须提供知识产权申请或拥有证书复印件

4.获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料

5.不少于3个获得投融资的在孵企业案例注在孵企业定义参照《山西省科技企业孵化器认定和管理办法》第三章第九条2023

一、基本情况/带格式的字体（默认）方正黑体_GBK,（中文）方正黑体GBK▲„孵化器名称运营机构名称统一社会信用代码注册时间运营时间法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位口国有企业口民营企业口其他口类型专业口综合口负责人职务联系电话联系人固定电话手机由口编E-mai1通讯地址带格式的字体（默认）方正黑体_GBK,（中文）方正黑体GBK

二、服务能力▲

1.孵化场地情况可自主支配的孵化场地总面积（rrf）在孵企业场地面积（m）公共服务场地面积（m）其中自用面积（m）其他面积（m）在孵企业使用面积（含公共服务面积）占总面积比例

2.孵化企业情况可自主支配场地内在孵企业数量（家）已申请专利的在孵企业数量________家,占在孵企业总数比例_____%O在孵企业知识产权情况（二选一填写）拥有有效知识产权的在孵企业数量________家，占在孵企业总数比例______%o每千平方米在孵企业数量（家）在同一产业领域从事研在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量—发、生产的企业情况家，占在孵企业总数的比例______%0（专业孵化器填写）

3.投融资服务情况获得投融孵化器自有种子资金或合获得投融资的资的在孵作孵化资金金额（万元）在孵化企业数企业占比

4.蜉化服务队伍情况专业孵化服务孵化器管理机构人员总数人员数量专业孵化服务人员%创业导师数量占机构总人数的比例带格式的字体（默认）方正黑体一GBK,（中文）

三、年度工作概述方正黑体GBK,非加粗2022带格式的字体（默认）方正黑体_GBK,（中文）方▲__▲___▲__________正黑体_GBK,非加粗带格式的字体（默认）方正黑体.GBK,（中文）方正黑体GBK,非加粗带格式的字体（默认）方正黑体_GBK,（中文）方正黑体GBK,非加粗

四、公共技术服务平台建设和开展技术服务情况A________________________________________________________________________________________________________________________________（指孵化器开展线上线下平台建设、专业技术服务平台建设、提供专业技术服务的情况）

五、开展科技企业孵化器建设工作及成效（指孵化器提供覆盖从种子苗圃、创业团队、小微企业、到成熟企业的全流程服务情况）带格式的字体（默认）方正黑体_GBK,（中文）方正黑体GBK,非加粗

六、带动区域创新创业情况/对区域产业发展促进情况带格式的字体（默认）方正黑体_GBK,（中文）方▲▲▲正黑体GBK,非加粗带格式的字体（默认）方正黑体_GBK,（中文）方（指综合孵化器落实科技创新创业政策情况，包括面向大学生创业团队开放一定比例的免费孵化空间，为大学正黑体GBK,非加粗生创业提供专门服务指导、孵化器享受税收优惠情况及问题障碍等，以及推动孵化器联盟、协会建设，提升区域孵化整体水平开展的工作及成效，开展创新创业活动营造区域创新创业文化氛围情况等或指专业孵化器落实科技创新创业政策情况，包括面向大学生创业团队开放一定比例的免费孵化空间，为大学生创业提供专门服务指导、孵化器享受税收优惠情况及问题障碍等，以及在服务区域产业发展、促进区域产业集聚、打造产业创新生态方面开展的工作及成效）带格式的字体（默认）方正黑体_GBK,（中文）方正黑体GBK,非加粗

七、创业辅导和创业导师工作开展情况A_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________/

八、其他特色工作及出色服务案例带格式的字体（默认）方正黑体_GBK,（中文）A方正黑体GBK,非加粗附件.运营资质相关文件1孵化场地情况表

2.孵化资金情况表

3..管理人员情况表4创业导师情况表

5..专业技术服务情况表（专业孵化器必填）6以下单独成册在孵企业情况表

7.附件5-1运营资质相关文件

一、运营机构法人营业执照复印件

二、孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件

三、孵化器企业入孵条件的相关文件复印件附件5-2孵化场地情况表其中（m’）产权情况（是/否）可自主支配场地面在孵企业公共服务序号场地地址积（itf）其他面积自有产权受托管理租赁使用面积场地面积123须附

1.自有产权证明须提供产权证复印件

2.受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。