医院院感工作自查报告【集锦4篇】

医院院感工作自查报告【集锦篇】4医院院感工作自查报告1根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下

一、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染三级管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认真抓好感控日常工作定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，对全院的相关数据进行收集、统计、分析强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的,培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强

二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作

1、加强手术室、产房等重点部门对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有院污水处理系统的管理还需加强等

九、整改措施1按计划对医务人员进行院感知识的培训，熟悉掌握职业暴露后的处理流程.2派人到上级医院进修，争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来.3申请设置医疗废物焚烧炉.4加强医院污水处理系统的管理.效性，并作好详细记录

2、对于医院感染病例或疑似病例，要求科室院感监控医生在24小时内上报并填写报表，组织进行诊断、分析，对导致院感发生的环节予纠正改善，持续改进院感组成员定期到科室、病案室查阅病历，临床查看病人，及时发现院内感染病例及流行趋势并指导临床感控工作

三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动，加强科室间的合作及抗菌药物的使用管理，按照《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》对医务人员进行全员培训，由刘武副院长每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚

四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗安全

五、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容

六、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况

七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处流程，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全

八、存在的问题部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，院感病例还存在迟报的现象，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；还未能开展细菌的培养与监测；重点部门（手术室、产房等）的布局与流程有待进一步规范医院污水处理系统的管理还需加强等医院院感工作自查报告2按照桂卫医【20_】188号精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展我院成立了院内感染管理小组在以院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计,并向医院领导小组汇报各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展

二、认真开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题:⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄⑵部分科室消毒硬件配备不全⑶院内感染控制制度不全面⑷院内感染控制细节做得不够⑸院内感染登记不全针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题:⑴建立组织明确职责，责任到人⑵健全完善制度约束人⑶安装紫外线灯管，配置消毒液等⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识⑸开展室内室外卫生大清扫⑹做好院内感染相关活动的登记工作等

三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度来规范医院有关人员的行为加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处

四、加强了消毒室的消毒管理工作医院领导重视消毒室的建设，为保持消毒条件，在医院高压灭菌蒸汽锅出现故障暂时无法维修情况下，又购置一台小型手提式高压蒸汽灭菌器后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开”三区污染区、清洁区、无菌区三分开污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开；在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量

五、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识结合本院实际，院感负责人组织开展了医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识提高我院预防、控制医院感染水平但由于我院的患者以及医务人员意识较低，从而使院感工作进行较缓慢不过我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好医院院感工作自查报告3在院领导的重视和关心下及院感管理委员会的领导下，我科取得了一定的成绩为了更好的搞好科内感染今后的管理工作，现将我科本年度院内感染控制工作自查报告如下一抓好日常工作对本科的院内感染控制工作进行督促、检查，并向医院感染管理委员会汇报二在消毒液更换及器械浸泡检查中，除偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间不符合要求，立即进行改正三科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测，检验科王勇进行采样测试，合格率达100%四科人员院感知识培训，增强全科医护人员控制院内感染意识五垃圾严格分类，每日封好并贴医疗垃圾标签由专人回收管理六棉签、消毒液开启后及时写明开启日期手卫生依从性有了很大的提高，每月及时更换病房门口的手消毒液七每月向院感办交科室抗生素应用情况但由于我科感染控制工作是一个持续改进行的工作，还存在有很多不足的地方，在今后的工作中我们内儿科将会不断吸取经验、虚心学习，力争把科内感染控制工作做得更好医院院感工作自查报告4根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下

一、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认真抓好感控日常工作定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强

二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作

1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周95%酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录

三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动加强科室间的合作及抗菌药物的使用管理，按照《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》对医务人员进行全员培训，由黄居斌副院长每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚

四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗安全

五、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容

六、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责加强医疗废物的管理并定期进行督促检查要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况

七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的.处置流程,要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害导,保证医务人员的安全对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指

八、存在的问题部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺,手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；还未能开展细菌的培养与监测以及院感病例或疑似病例的监管；未设有医疗废物焚烧炉，重点部门的布局与流程有待进一步规范医。