医疗质量与安全管理

一、心血管内科质量与安全管理小组成员组长高国应副组长1:刘永泽副组长2胡新奇成员陈琳、李展、贺万艳、李展（护）、陈帅梅

二、心血管内科医疗质量与安全管理小组的工作制度

一、科主任负责医疗质量与安全管理工作，落实《医疗质量管理办法》内容要求，建立科室质量与安全管理小组及制度，体现全面质量与安全管理

二、每季度组织召开一次科室质量与安全管理全体会议，每月至少召开一次小组会议，每周一次核心小组会议（科主任及护士长），必要时随时召开建立和完善“医疗质量安全管理与持续改进记录本”,采用PDCA管理方法，及时发现问题、分析原因、采取措施、不断改进，全过程均有记录

三、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程

四、有心血管内科诊疗常规和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程

五、要求每一位心血管内科医师熟练掌握基本技能和理论知识，科室定期组织技能培训和考核，并有培训记录和考核成绩加强轮科医师、进修医师和新进医师的岗前规范化培训，保证医疗质量安全

六、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷和事故发生的重点措施，严格遵守医院感染的相关规定，严格执行查对制度，落实患者安全目标建立科室《医疗不良事件持续改进登记本》，对发生的医疗差错及事故药立即报告医务部，并登记、讨论、及时整改

七、优化服务流程，提高工作规章，改善患者就医环境，提高医护、病患及社会等各方面对心血管内科的满意度

八、加强病历质量管理质核员对全科出院病历质检，不定期抽查运行病历，及时分析统计记录，发现不合格病历随时登记并责令整改，所有出院病历均由质核员审核签字后方可交至病案信息科统计结果在质量管理小组会议时提出讨论

九、履行各项告知程序，充分尊重患者权益危重患者外出检查及转科转诊均需病情告知并签字，所有有创检查、操作及特殊治疗均实行有效告知并签署同意书知情同意书由主管医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释各种处置、操作及治疗的必要性、目的、可能出现的风险及其他可能选择等告知内容，并记录在同意书中

十、培养应急反应能力，制订《心血管内科应急预案及处理流程》所有医护人员对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握，反应迅速

三、心血管内科医疗质量与安全管理小组职责

一、负责全科医疗工作的质量监督和管理严格执行规章制度和操作规程，按照安全生产的要求进行监管

二、负责制定全科医疗工作质量管理年度工作计划

三、负责制定和完善全科医疗质量管理制度并对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗晚间的书写进行规范

四、对各科医疗工作的质量控制指标进行检查、评价，并对其存在的问题及时提出改进措施

五、审议制定有关医疗质量管理具体实施措施，对全科医疗工作中的安全隐患提出指导性的改进要求

六、制定全科新技术、新方法准入管理制度和规定

七、负责讨论决定全科医疗工作中的差错、过失和事故等事件的科内处理意见，并上报医务科和主管院长

八、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全科医护人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作制定全科医护人员质量教育、培训的内容，并检查其落实情况认真贯彻“预防为主，安全第一”的原则，切实落实各项安全生产措施

九、定期组织相关人员对全科医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见按照医疗质量标准规范每个医疗环节，使医疗质量水平不断提高

十、对医护人员进行安全生产宣传教育及有关的法律教育加强消防安全，每年对职工进行消防安全知识培训实施医疗安全监督，安全管理小组在节假日前后对全科医疗区域进行安全检查I、心血管内科医疗质量与安全管理小组培训计划U!

一、加强法规学习，提高安全意识全科医护人员要加强学习，深刻体会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行为有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识

二、认真履行职责，提高质量意识全科医护人员自觉履行岗位职责，经常性的进行质量管理教育，提高安全质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念

三、强化风险管理，提高风险意识要逐步强化科室的风险管理，设立医疗护理质量风险基金通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施防范和处理医疗纠纷、差错及事故要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护

四、完善体系建设，发挥监督作用完善科室医疗质量与安全的建设，加强对医疗、护理、输血、院感的质控工作，定期组织检查，及时反馈等情况，将检查结果与岗位绩效工作发放挂钩，有效促进医疗质量充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套管理小组定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程

五、坚持以病人为中心，落实医疗核心制度临床工作要以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务妥善落实执行各项医疗规章制度，尤其医疗18项核心制度，通过落实制度，始终把医疗质量，医疗安全放在科室管理的核心

六、加强“三基三严”训练，提高医护技术水平强化医护人员的业务训练,重点是“三基三严”训练，即基础知识，基本理论，基本技能，严肃的态度，严格的要求，严密的方法加强临床能力的培训，不断提高医护技术水平

七、重视医疗文书的内涵，质量与安全医疗文书是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用在医疗纠纷中，是进行技术鉴定，司法鉴定，判明是非，分清责任的依据随着医学模式的改变，对医疗文书的书写内容也提出了新的要求，因此加强医疗文书的内涵质量管理以避免医疗纠纷的发生

八、正确对待家属同意治疗意见的签字《知情同意书》的签订实际是双向的，一方面是使患者理解临床医疗的风险，另一方面医师要针对这些风险做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施临床医师在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权家属签订同意书是理解可能发生的危险，但绝不是容忍医护人员因失误发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外

九、严格掌握技术准入，加强医疗质量考核对开展的新技术，新项目要进行严格的可行性研究及风险评估，及时按相关要求申报，严把医疗技术准入关对开展的新技术、新项目每月或每季度进行质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务

五、医疗质量管理制度

一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院须将医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作

二、医院建立健全医疗质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，并配备专职人员负责质量管理工作

（一）医院设置的质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据

（二）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，履行质量管理与改进的领导与决策职能，其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程

（三）医疗、护理、药剂、院感等职能管理部门，行使指导、检查、考核、评价和监督职能

（四）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作

（五）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责并应具备相应的质量管理与分析技能

三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际建立切实可行的质量管理方案（-）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理

（二）质量管理方案的主要内容包括建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理

四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度.

（一）核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、值班与交接班制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、危急值报告制度、临床用血核查制度、新技术新项目准入制度、患者知情同意告知制度等

（二）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标

六、质量管理工作应有文字记录并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估

七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制

八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为

九、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作

十、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系

六、医疗安全与患者安全管理制度

一、医疗纠纷处理制度（-）医疗纠纷的界定原则上指患者及家属对在诊疗过程中存在的争议包括医疗事故、医疗过失、医疗差错、沟通不到位导致的纠纷、患方无理取闹等

（二）对于已引起的纠纷，当事科室负责人应在半小时内赶到现场与患者家属沟通病情,力争将纠纷在科室解决

（三）对在当事科室不能解决的纠纷，及时向医务部、保卫办、总值班报告，将事件的诊疗经过及焦点问题及时以电话、内网邮件说明医务部及时报告主管院领导及相关部门，及时介入制止，及时将患方引导至医务部沟通协调，与保卫部门一起保护好医务人员人身不受到伤害

（四）及时组织医院相关科室负责人进行讨论，查明事实真相，当事科室相关人员积极配合医疗纠纷的处置，不得推诿；医务部根据医患双方调查情况引导患方协调解决或医疗鉴定或法律诉讼

（五）对于患方无理取闹及无理要求及有可能引起恶性群体事件的纠纷，医务部及时向相关部门汇报，讲原则，耐心沟通，做到骂不还口、决不能先动手积极争取警方、街道综治部门、上级部门支持

（六）对于医患双方协商解决的纠纷，医务部应做到赔偿的金额不超过法律的上限，尽可能的降低在最低范围及影响

（七）对于造成纠纷赔偿的科室和个人，根据法院判决、医学会鉴定、院内讨论鉴定结果，依据长医附一行

[2014]99号《关于医疗缺陷的管理及风险预留金管理办法划分责任

二、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（-）根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》，为保证医疗安全，提高医疗质量，医院管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制（-）医务部、护理部、药学部建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记和处理制度

（三）报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告医务部、护理部、药学部等相关部门c‘口（而）羲蜃的电业部门工作人员及负责人在收到报告后，应当向主管院领导汇报并在3日内做出明确的批复，紧急情况当即决定

（五）任何人不得瞒报、漏报、谎报相关职能管理部门应当做好督查、督办，确保报告程序畅通

（六）对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理

（七）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后,应当于12小时内向所在望城区生局报告；7日内向所在望城区卫生局做出书面报告

（八）须在7日内向望城区卫生局做出书面报告的事项如下

1.医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；

2.医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故,双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；

3.医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的

三、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作特制定本规定，科室打印成册，医务人员要认真学习，严格遵照执行

（一）患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益医务人员应当尊重和维护患者的合法权益

（二）医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治1,享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

2.患者享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

3.患者有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

4.患者有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释；

5.患者有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等

（三）医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利

1.患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案

2.患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗但医生应说明拒绝治疗的危害

3.在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字

4.医务人员应尊重和维护患者的隐私权

（1）患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏

（2）患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场

（3）在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读

5.患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利

（1）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉

（2）患者在接受治疗的过程中，患者有权了解诊疗的大体费用及得到医院提供的一日一清单，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途

6.医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守我院《谈话告知制度》的有关规定,履行告知义务

7.医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足附件

8.病人权利

（1）您享有人格尊重权，不因国籍，性别，年龄，经济条件或社会地位而受到歧视

（2）您享有知情权，您有权了解您的病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形;您有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及危险:您有权知晓药物的疗效、副作用和用方*去（3您享有选择权，您有权参与医疗照护过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术

（4）您享有安全权，您有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护

（5）您享有隐私权，未经您同意，医务人员不得无故泄露您的病情资料，也不应和无关人员讨论，病人的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密

（6）您享有获得权，您有权获得正确的医疗资讯，包括病情、诊断、治疗计划、用药、饮食和护理指导资讯您有权申请自己的病历复印件，范围为门急诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录您有权申请自己的诊断证明与医疗费用明细表

（7）您享有投诉权，如果您对本院的医疗服务有任何意见或不满意，我院信访接待办、医务部、门诊办等是处理您口头或书面作出正式投诉的部门医院会在合理的时段内，就您投诉作出明确答复，并说明已采取或将采取的处理措施请拨打投诉专线8849821K

884981552.病人义务

（1）请您或您的家属或您的授权委托人主动、正确告知医护人员自身情况、过去病史、药物过敏史、夜游史、目前是否患传染病等信息

（2）请您或您的家属或您的授权委托人确认主管医生和其他医护人员确实回答您的问题，对您的健康问题及治疗方法已充分提供需要的咨询

（3）请您或您的家属或您的授权委托人，在给药或进行给药之前，确定医生或护士已确认过您的身份，确定您的药物名称、数量与药袋上所标示的无误，您已了解正确的用药方式

（4）请您或您的家属或您的授权委托人，在签署任何文件之前，仔细阅读所有内容，并确定已完全了解若有不了解的地方，可以请医生或护士说明

（5）请您或您的家属或您的授权委托人遵守医院规定，配合诊断和治疗，不能自行停药；不能服用非本院药物，如必须服用非本院提供的药物，请告知您的主管医生；对于您未愈而要求出院时，您或您的家属有义务签具“患者自动出院知情同意书”

（6）请您或您的家属或您的授权委托人在病房内不要大声喧哗，以免影响其他病人休息心

（7）本院全面禁烟，禁止携带危险物品或违禁品，勿携带宠物进入医院，在医疗器械使用区域禁用手机

（8）善您或您法家属或您的授权委托人要爱护医疗资源，妥善使用医院设施

（9）请您或您的家属或您的授权委托人按照国家收费标准，支付医疗费用

（10）请您或您的家属或您的授权委托人尊重医务人员

四、关于履行鼓励患者参加医疗安全管理的规定医务人员应鼓励患者主动参加医疗安全管理，营造病人安全文化，达到改进医疗安全管理，贯彻落实手术安全、合理用药，贯彻落实减少并发症、减少不良事件、减少医疗风险、减少医疗投诉，确保医疗质量、医疗安全，特制定本规定

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康教育，如病因、需进行的检查、治疗的方案、饮食生活指导、家庭或社区的康复指导等对于患者的病情、手术方式、治疗方案等，医生要反复向患者或家属沟通告知，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择注意针对不同知识的患者运用通俗易懂的语言方式

（二）原则上应对患者的真实病情如实告知患者，有时候需如实告知患者直系（近）亲属或授权委托人

（三）高风面的手术术前谈话、化疗方案的选择鼓励医患双方来医务部见证进行告知,让患〜方主动承担医疗高风险

（四）以上告知均应医患签字

（五）主动就请京者参g算份*别、手术室位确认、药物使用、输血等（具体流程和措施见护理部、麻醉科），鼓励患者向药剂师咨询安全用药

（六）医务部、质控办定期检查、总结、反馈，完善措施

五、非惩罚性主动报告医疗安全不良事件的规定根据医院管理年与全国百姓放心示范医院动态管理精神，规范医务人员的行为，落实以病人为中心的精神，正确处理医疗事故、医疗过失，保障医疗安全，根据卫生部关于重大过失行为和医疗事故报告制度，更好的贯彻落实主动报告医疗安全不良事件发现并改进系统和流程缺陷，使医务人员“做对容易，出错难”促进构建一种“勇于报告、善于从差错中学习”的病人安全文化经院研究决定，特制定此规定，望全院医务人员及相关职能科室遵守°

（一）医疗安全不良事件及可能的隐患及时报告，当事医生主动及时报告科主任，同时通过电话、内网电子邮箱、当面书面报告医务部由医务部及时报告主管院领导，6小时内组织相关部门、科室一起分析事件的原因，责成相关部门科室及时补救、整改并进行评估、监督到位（―3报告内容L医院名称、科室、当事医务人员姓名、性别、职务或专业技术职务

2.患者姓名，性别、年龄、国籍、家庭住址，就诊或入院时间，诊疗经过，目前状况,是否为重大医疗过失、行为发生的时间及经过、焦点问题，下一步的补救措施

（三）医疗安全不良事件报告由医务部统一收集、核查并由医务部12小时内通过电话、网络电子邮箱、书面传真上报望城区卫生局、卫生厅医政处等相关部门

（四）医疗安全争议事件经医患双方协商，行政调解，医疗事故鉴定、司法过错鉴定或法律诉讼途径解决的，医院在1天内将结果及对当事人的行政处理建议由医务部上报望城区卫生局、厅医政处

（五）对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，不进行处罚对主动发现与及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员予以保护及奖励；各临床、医技科室对发生的医疗安全不良事件必须如实反映情况，不得弄虚作假如出现瞒报则予以处罚

（六）医院、科室从医疗安全不良事件中进行有针对性的医疗安全持续改进分析及具体实施方案并记录

（七）其它事宜参照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》执行。