医院感染科室院感管理委员会会议记录

医院感染管理委员会会议记录时间地点会议室会议主持参加人员业务院长、院感委员会全体成员会议主要议程年院感工作简要汇报-2024

二、年工作部署2025

三、近期院感工作安排

四、听取各位委员对今年院感工作的意期口建议

五、业务院长某某某讲话会议记录整理武主任年院感工作汇报-

2024、坚持每季度对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，及时分析原因,督1导科室制定整改措施，并落实整改做好质量检查记录、积极开展医院感染监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性今年月份起开展了一21类手术切口感染和剖腹产手术目标性监测每月对这两类手术患者院内感染发生情况、预防性使用抗菌药物情况进行统计，每季度等有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制4的薄弱环节,制定孰昔施并指毁施、向院方申请，重点部门予以更换未手触式水龙头6

三、副院长做强调，医院感染管理工作是医院质量管理的重要内容，止顷工作牵AAA涉到医院每一个科室、贯通于医疗工作的各个方面及全过程，需要全院每一个人的积极参与，要求全院各科室及全体医护人员从自我做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议精神，积极主动自查整改，使我院的院感工作逐步走向正规,切实提高医疗质量，为病人提供一个安全的就医环境

四、整改后评价、院感病例上报情况有改观

1、培训工作已基本落实到位

2、各科室的天花板等已修理

3、手卫生依从性有提高，但仍需改进

4、加强多重耐药菌的监测，制定了我院《多重耐药菌院感监测方案》，设计了相关统计表格，3并与检验科微生物室、临床科室做好沟通，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，催促消毒隔离措施与手卫生的落实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害今年无多重耐药菌感染情况发生、落实综合执法检查整改意见4针对内窥镜室诊疗室与清消室无明确标识的问题，制作了分室标识牌，严格区分了诊疗与清消区域针对供应室无菌包内灭菌指示卡放置问题，现已整改，诊疗器械包打包时全部放置包内灭菌指示卡，并定期对无菌器械包进行抽查，催促规范打包与灭菌、加大院感管理培训力度有计划地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关知识培训，组织5培训讲座次并于月下旬组织全员院感知识考试

412、加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类采集处置制度、转运制度和暂存间管理制6度，使医疗废物管理工作逐步规范

7、认真落实《莱芜市医院感染管理质量考核标准》，对照标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作，在市院感质控检查中得到了检查组的认可、组织人员参加了莱芜市院感管理知识与技能竞赛活动，医疗组、院感组、护理组三组代表均8取得好成绩，荣获个人优秀奖，团体二等奖

二、年院感工作重点2025新的一年院感管理工作将继续环绕医院医疗中心工作，认真履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染的发生重点做好以下工作、完善组织加强管理，规范和落实各项规章制度1）进/完善医院感染管理委员会会议制度，每半年召开一次管理委员会会议，遇有院感事件发1生或者重要议项时随时召开专题会议，分析讨论当前院感工作难点，解决现存问题）进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极展开医院感染管理的各项工作，与相关科室2积极配合，相互调和，使医院感染管理工作科学化、规范化）发挥临床科室院感质控小组职能，及时监控各个感控环节，认真落实医院感染病例报告和3监测制度，坚持早发现、早报告、早控制原则，避免和减少科室医院感染病发率、加强医院感染培训提高医院感染防控意识2I,）组织院内讲座培训采取全员集中讲座、专题培训等形式，针对医院工作人员医院感染防控1的薄弱环节有针对性的组织全员培训次，增强医院工作人员的院感防控意识2—4）实时印发院感相关新标准规范及院感事件通报材料，以科室为单位组织学习2）开展保洁员的专项培训3）组织院感管理知识考试

4、开展医院感染监测，预防医院感染暴发事件发生3）继续开展类切口感染和剖宫产手术切口感染目标性监测1I）做好环境卫生学监测按照《鲁中矿业医院感染管理制度》中重点科室环境卫生学监测项目2和监测频次规定做好环境卫生学监测，并保存记录）落实我院《多重耐药菌医院感染监测方案》，认真做好多重耐药菌感染监测3）患病率调查拟定于月份对全院所有住院病人进行患病率调查49）开展全院综合性监测

5、力口强重点部门、重点项目的医院感染管理4力由虽手术室、供应室、产房、口腔科、胃镜室、螺性疾前斗等重点部门的医院感染管理，强（化环节监控，针对医院感染危）险因素采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危（）wei wei险、加强手卫生管理落实《医务人员手卫生规范》

5、继续加强对医疗废物的管理，认真落实我院医疗废物管理制度，定期督查

6、配合做好抗菌药物管理配合我院药事管理委员会积极参预抗菌药物的合理应用管理7加强质控检查，认真落实医院感染监控措施按照莱芜市《医院感染管理质量考核标准》的要求，每季度组织医院感染管理质量检查,及时发现医院院感管理工作存在的问题和薄弱环节,督导科室制定整班昔施,及时整改，持续改进,保障医疗安全

三、近期工作安排、开展全院综合性监测根据市院感质控要求，要持续开展全院综合性监测，拟1定自月份开始完善此项工作

4、开展医院感染管理知识培训组织一次以医院感染监测为主题的院内业务讲座

2、落实市消毒隔离强化管理行动，认真开展自查整改3按照市《全市消毒隔离强化管理行动实施方案》要求，近期对全院消毒隔离管理工作进行自查，对照《医疗机构消毒隔离监督检查表》项目，逐项完善整改，做好迎检工作、加强医疗废物管理，定期到科室督查指导，规范医疗废物分类采集、转运、暂存管理4

四、听取委员意见和建议；、进一步加强医院感染管理知识培训、深入科室督导临床科室做好院感管理工作1I2

五、赵院长讲话赵院长进一步强调了加强院感管理工作的重要性，要求各委员重视科室医院感染管理工作，积极配合院感科落实好近期几项重点工作时间地点医院五楼会议室会议主持院长参加人员院感管理委员会成员（具体见签到）会议主要议程一.院感科科长汇报

（一）年院感科的总体工作总结，年的工作计划20242025

（二）日常工作中发现的问题及整改要求会议记录整理.组织管理组织机构健全，管理制度已建立问题制度的落实需进一步加强

1.院感知识培训教育制定院内培训教育计划，并组织实施问题各层次人员对院感知识掌2握不全面.监测与反馈:对院感病例监测、目标性监测、现患率调查、无菌手术切口监测、漏报率监测、3环境卫生学、使用中的消毒液、手卫生监测等各项数据及时反馈、抗菌素使用中存在的问题及病原学送检情况问题抗菌素使用不规范病原学送检查率4低，如年医院感染的病原学送检查率为与要求的还存在较大的差距

202452.8%,80%、医院感染漏报、晚报现象仍然存在

4.医院的清洁、消毒与隔离制度已建立问题有执行不规范的现象,特殊是工友在工作6方面还存在很大的不足如日常清洁不到位，终末消毒不符合要求二.各分管领导、职能部门及科室对医院感染存在的问题予以指出突出问题主要有以下几方面、抗菌素使用不规范特殊是一类手术切口的抗菌素使用

1、检验科的药敏试验无针对本院入围的种抗菌素，不利于指导临床用药

235、布类的清洗不规范，导致使用的布类有污迹、有破洞，被服不整洁的现象

3、工友人员不足，工作履职不到位4

三、、整改意见、严格落实各项制度，规范执行

1、由医务科、药剂科做好抗菌素使用的管理，并定期开展抗生素处方点评

2、由检验科负责了解我院入围的种抗菌素药敏培养的试剂，尽量使培养有实际意义

335、检验科要尽快与设备科联系，上报申请采购与目前我院使用的菌管相匹配的干热培养箱，4用于生物监测、由后勤中心加强对工友的监管，定期检查履职情况，院感科加强培训，使工友工作逐步规4范化、根据院感管理要求，专家在检查中也指出，病区内不得使用肥皂进行手卫生，应使用皂液5或者洗手液，建议后勤予以采购供应

三、副院长做强调，医院感染管理工作是医院质量管理的重要内容,此项工作牵涉到医院AAA每一个科室、贯通于医疗工作的各个方面及全过程，需要全院每一个人的积极参预，要求全院各科室及全体医护人员从自我做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议精神，积极主动自查整改，使我院的院感工作逐步走向正规，切实提高医疗质量，为病人提供一个安全的就医环境

四、整改后评价:、抗菌素使用逐渐合理

1、保洁工作有了大的改观

2、干热培养箱已采购到位3记录人:2025-3-20时间地点会议室会议主持参加人员业务院长、院感委员会全体成员会议主要议程院感科科长汇报（）年第一季度工作总结反馈-2025

（二）第一季度院感病例分析

（二）第一季度病原学及细菌耐药汇总会议记录整理

（四）日常检查反馈、院感病例上报不规范,上报时间不及时，诊断不明确

1、培训落实不到位，流于形式，有材料，但医务人员掌握不全面

2、院感防范意识薄弱，特殊是在手卫生及个人防护方面比较欠缺

3、消毒液监测落实不到位，个别年轻护士对消毒液的配置方法不熟悉4二.各分管领导、各委员对医院感染存在的问题予以指出突出问题主要有以下几方面、工友队伍不稳定，导致卫生处置不到位

1、个别科室硬件欠缺，如天花板未盖严或者掉落

2、手卫生设施不完善，个别重点部门无未手触式水龙头

3、床单被服潮湿

4、终末消毒不到位5

三、、整改意见、科室要加强对医院感染诊断标准的学习，规范上报

1、切实做好培训，可多利用早会时间进行院感知识学习科室质控小组履行职责

2、严格执行手卫生规范，提高洗手的依从性

3、后勤要尽量稳定工友队伍，保证保洁工作的有效到位

4、协调项目力,联系工程队，对各科存在的硬件问题予以排查整改5。