手术室院感核心制度汇编

三号手术室院感核心制度目录.手术室医院感染预防与控制制度

1.手术室无菌技术操作制度

2.手卫生制度

3.参观与外来人员管理制度

4.职业安全防护制度

5.手术室消毒与隔离制度

6.手术室培训制度

7.手术室仪器设备管理制度

8.外来器械管理制度9特殊感染手术消毒隔离制度

10..手术室日常清洁管理制度

11.手术室环境消毒效果监测制度

12.洁净手术室的日常维护管理制度

13.手术室无菌物品管理制度

14.一次性无菌物品及医疗器械管理制度

15.医疗废物管理制度

16.手术室风险监测管理计划17

四、噪声预防1认识噪声的危害，手术室平均噪声是60〜65dB,时常接近90dB,这是国内允许的最高水平噪声主要有以下来源，一是麻醉呼吸机，约65dB,它贯通手术的始终；二是吸引器，约；三是电凝，约；四是工73dB65dB作人员对话，约60dB；五是电话铃声，约60〜70dB；其他还有空调声、麻醉报警、应用手术器械、患者的呻吟、物品及仪器挪移的声音等隔音设计对于新建手术室，在声学设计方面对手术间、墙壁门采用隔2音设备，洗手间和无菌间设隔音装置，建立闭路电视、可视电话，减少参观人员对现用手术室，在保证正常工作的前提下，用最经济的方法将环境中噪声控制在允许的标准加强不定期检修；对科室所有仪器、设备进行普查、检修，淘汰部份陈3旧设备，以消除异常噪声每周定期对器械台、麻醉机、推车等的活动部件上润滑剂，同时尽量减少其推、拉的次数手术室内保持肃静4

五、麻醉废气的管理降低麻醉废气污染1增加麻醉废气排污设备2工作人员的自身防护3使用电刀时及时吸尽烟雾，合理安排人员4

七、放射防护操作熟练，减少暴光时间，能减少放射损伤因为短期内暴露于线下对身体的不良影响非常小；不违反原则下，透视时远离球管；X穿防护衣如铅衣；参加手术的护士定期轮换

八、预防接种医护人员应预防接种，以防止感染传染性疾病

九、加强普及性预防接触和清洗被血液、体液、分泌物污染的医疗用品、医疗器械时戴手套、口罩、帽、眼罩及穿防护衣，操作前后严格洗手等手术室消毒隔离制度、严格区分限制区半限制区非限制区，不同区域的物品必须分别放置，不1得混放手术室入口及手术电梯入口处应设缓冲区，防止污染物逆行进入手术室、所有手术室人员必须按规范着装入手术室

2、参预手术的成员，必须严格进行外科手消毒

3、患有上呼吸道感染皮肤化脓性感染或者其他传染病的医院工作人员应限4制进入手术室工作或者参观、严格按照外科学要求，进行手术区域皮肤消毒和铺无菌手术巾

5、按照手术室层流洁净度和伤口愈合等级，合理安排手术间和手术顺序

6、手术间门尽量呈关闭状态，保证手术间环境安全手术间内人员应减少7走动，避免大声说话、交谈、打喷嚏等参观人员严格遵循《手术室参观制度》、药物现配现用，抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间8不应超过；启封抽吸的各种溶媒不应超过；干罐储存无菌持物钳使2h24h用时间不应超过；碘酒、酒精皮肤消毒剂小瓶装有效期大瓶装4h60ml7d,有效期月；对于性能不稳定的消毒剂500ml1如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h

0、严格执行《一次性医疗废弃物管理条例》，防止医疗废弃物外流

9、手术室内环境保持整洁、无尘、无污染每日手术开始前和手术10结束后进行手术室内地面、墙体表面、仪器设施表面的湿式清洁与消毒未经清洁和消毒的手术房间不得使用、连台手术手术间空气净化时间，从手术间清洁、消毒工作完成11后计时，净化分钟30范文范例指导学习手术室实习生培训一.实习目标希翼通过三个月的实习，熟悉手术室的环境、布局，严格区分三区，了解手术室各项规章制度，掌握巡回、器械护士职责，掌握常用手术器械的名称、用途，传递方法，以及无菌台的铺置，了解各种手术前的准备、手术中的配合、手术后的病人护送及手术后环境处置，了解各种麻醉的配合及相关知识，强调“三查七对”制度，及无菌原则，树立严格的无菌观念二..实习方法在带教老师的带教下参加手术配合，包括担任巡回、洗手护士工作三..实习安排第一个月第、周熟悉手术室分区与布局，手术室平面卫生清洁，手术室参观制12度，正确的外科洗手法，观看手术，掌握手术衣的穿法、戴无菌手套法、装卸手术刀片、穿针、带线等无菌技术并安排老师作示范操作，一对一带教第、周了解巡回，器械护士工作职责，掌握无菌物品存放原则，手术34前常规准备工作，手术后器械处理，手术物品归置工作，接送病人熟知常见手术器械，一对一带教第二个月第、周掌握手术室无菌操作技术，感染手术处理原则，掌握手术床使12用，手术无影灯使用，消毒隔离知识，医疗垃圾分类，跟巡回、器械配合小手术第、周掌握患者手术体位安置，手术室查对制度，常用物理、34化学消毒方法，消毒剂使用，跟巡回、器械配合手术第三个月第、周掌握骨科手术器械名称、使用，骨科手术前准备工作，掌握电12钻、空气止血仪，电刀的使用，跟巡回、器械配合手术第、周掌握巡回、器械护士工作职责，器械台的准备与管理相关的麻34醉配合准备，在巡回老师带教下，配合常见四肢，内镜手术并参加出科考试审核，跟器械、巡回参加手术配合工作四..操作考核外科洗手法、无菌技术、穿脱隔离衣理论知识考核无菌操作原则、巡回、器械护士职责、手术室相关知识集体评议平时成绩、出科评语范文范例指导学习保洁员工作培训手术室的清洁工作是手术室的重要组成部份，保洁员由保洁公司按照规定进行培训，并在手术室人员指导、监督下工作

一、培训目标、熟悉手术室环境

1、熟悉各区职责，工作程序

2、熟悉各区域、物品保洁的方法3

二、工作要求.熟悉手术室环境，掌握划分的各个区域1遵守各自的岗位职责和作息制度，服从护士长工作安排

2.、上班前更换衣、帽、鞋

3、洗手间、生活区、无菌区的保洁工具分开使用，专物专用，并有标示

4、打扫卫生应避开做手术时间，或者是工作人员洗澡，更衣时间5范文范例指导学习手术医疗器械设备管理制度新仪器使用前必须进行操作培训，公司技术人员负责培训仪器的性能特点、

1.操作流程及注意事项新仪器设备必须张贴或者悬挂明确的操作流程和应急电话

2.万元以上医疗仪器设备均建立使用登记本，由使用人员记录运转的情况

3.50仪器使用管理做到“四定四防”“四定”指定人管理、定点存放、定期检

4.查和定期维护“四防”指防尘、防潮、防蚀、防盗.仪器日常使用由专科护士负责管理使用后处于备用状态5医疗仪器原则上不外借，如需借出需经科室负责人允许，办理相关手续，凭

6.借条借出与收回不定期开展仪器设备使用培训

7.手术室外来手术器械使用管理制度手术室严格控制临床使用厂家手术器械，确需使用时，使用前厂家应对手术

1.医生、手术室护士进行专业培训，以掌握器械的基本技能和操作方法手术前一日，厂家人员须将手术中使用的耗材验货单送至手术室,验货单必

2.须有设备科专人签字审核手术室护士核对验货单上的各项信息，正确无误后在手术程序单上注明

3.外来器械必须由供应室灭菌后，携带生物监测结果送至手术室，手术室护士

4.对照送货单进行清点无误后签字手术护士再次将外来器械的各项信息与手术病人核对，正确无误后方可使用

5.厂家跟台人员必须拿有医务科签署的跟台单后方能进入手术室，手术期间严

6.格执行无菌操作手术结束后，外来器械必须送供应室处理

7.特殊感染手术消毒隔离制度.特殊感染患者手术（指肮毒体、气性坏疽及不明原因的传染病病原体）必须1在感染手术偶尔负压手术间内施行，禁止参观无感染手术偶尔负压手术间时，安排在当日手术的最后一台，住手运行净化空调护理人员分为室内组和室外组，室内组负责手术配合，不得随意离开手术间，

2.如有特殊情况，必须离开手术间时，将隔离物品放置在手术间内；室外组负责手术物品供应术前将手术间内不需要物品、设备移至室外手术后器械等复用物品用后保湿状态放置整理箱，做好特殊感染标记，密闭

3.运送供应室处置术中所用的一次性敷料、物品等装入专用塑料袋内焚烧处理

4.污桶用含有效氯的消毒剂浸泡分钟，浸泡时消毒液要漫过容

5.10000mg/l30器，吸引袋装入专用塑料袋内焚烧处理.地面、墙壁用含有效氯的消毒剂喷洒，作用时间分钟62000mg/l20参加手术人员离开手术间前脱去污染衣服，沐浴后离开

7.范文范例指导学习手术室医院感染预防与控制制度

一、为加强手术室的医院感染预防与控制工作，保证医疗质量和患者手术安全，根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《手术部医院感染预防与控制技术规范（征求意见稿）》等相关法规、规章制定本制度

二、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行各项技术规范、规章制度、工作流程及人员岗位职责

三、手术室的建造布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清晰，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则洁净手术室的建造布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建造技术规范））的标准GB50333—2002

四、手术室严格限制非手术人员的进入，进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或者感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术

五、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，实施标准预防，做好职业安全防护

六、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒，不同患者手术之间、手套破损或者手被污染时，应重新进行外科手术室日常清洁管理制度每日晨术前小时工人开启层流机组，湿式清扫手术间及各辅助间台面，11地面接台手术时应将上台手术所用物品清除，彻底清洁手术间地面，手术间2地面无明显污染时，清水擦拭即可，被血液，体液或者组织污染时，应将污染物清除，以后用含氯消毒剂擦拭机组净化分钟后，在进30行下一台手术每日手术结束后，用含氯消毒剂彻底清洁手术间地面，台面，手术床，3无影灯，呼吸机、监护仪等仪器表面用乙醇擦拭，层流机组净化分75%30钟4手术间每周大拂拭一次，包括门，无影灯，手术床，天花板，墙壁，每周对室内回风口，排风口过滤网清洗消毒，每周对空气止血带，血压袖带清洁消毒，有血迹污染即将清洗消毒不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池清洗，消毒，晾干每一个5手术间固定清洁用具清洁工作应在净化系统运行下进行6手术室环境消毒效果监测制度一.空气卫生学监测.采样时间运行净化机组分钟后，无人进行各种操作前

130.采样方法静态监测沉降法2百级布控个点，万级布控个点228每季度对个手术间进行监测，每月轮流按顺序对手术间进行监测浮现监5测不合格时，查找原因，上报院感办，当月进行再次监测，直至合格二.物体表面卫生学监测每月监测物体表面监测，合格标准不得含有致病菌W5cfu/cm,物体表面监测包括器械车，器械台等表面，取浸有无菌生理盐水的棉拭子，在标准规格板内横竖往返涂抹次，并随之转动棉签，连续采样51-4个规格板面积将棉拭子接触操作者的部份剪去，投入含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检三.使用中的消毒剂每月监测使用中的消毒剂，使用中消毒液含菌量不得含有W100cfu/cm致病微生物用无菌注射器抽取销毒液注入含相应中和剂的试管中，混均匀后送1ML,检范文范例指导学习洁净手术室日常维护管理制度每日有专人检查新风机组，保持滤网及机组内部干净，开机后检查各仪

1.器仪表数据每周有专人进行手推门、自动门的密闭性检查，电气设备安全检查，加

2.湿系统检查每周机房环境卫生清理，保持净化机房整洁，室内回风口、排风口过滤

3.网清洗消毒每两周清洗新风粗效过滤网，每月清洗检查表冷器、清洗净化机组初效

4.空气过滤器每半年更换净化机组初效空气过滤器，每一年更换中效、亚高效空气过

5.滤器无菌物品的管理制度无菌物品与非无菌物品必须分开放置，严防混淆

1.无菌敷料及无菌器械包，均有专人负责，保持存放橱柜清洁、干燥

2.无菌包注明灭菌日期，并按日期先后顺序罗列使用

3.无菌包应每天检查灭菌日期及保存情况，在未污染及包布未破损情

4.况下保存天，过期或者包布受潮应重新灭菌7无菌包一经打开，小时内有效，过期重新灭菌

5.4无菌液体一经启用，应注明启用日期、时间，超过规定时间,不得使

6.用无菌物品间是保证器械、敷料灭菌后安全放置的重要场所，凡于此工

7.作间无关的人员禁止出入此处器械班工作人员保证整个手术室所有无菌物品及时供应，并保证灭

8.菌后的物品安全，无误可靠器械班工作人员负责此场所物品有效期限和最大限度的增加周转率，

9.减少浪费有特殊问题及时请示护士长

10.一次性无菌物品及医疗器械管理制度

一、科室所用一次性使用无菌医疗用品必须统一从医院设备科领取，不得自行购入和试用，一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用.

二、科室一次性物品专人管理，专区储存，定期检查有效期

三、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥,通风良好的物架上,距地面距天花板距墙壁按失效期的先后顺序码放,禁止220-25cm;50cm;25cm;与其它物品混放，不得将标识不清,包装破损,失效，霉变的产品发放到临床使用.

四、科室使用一次性无菌医疗用品前,应认真检查包装标识是否符合标准，小包装有无破损,失效,发现问题即将住手使用并汇报

五、使用中发现质量问题,应即将住手使用，并及时报告，必要时向分管领导汇报

六、使用后的一次性医疗用品须进行无害化处理,单独存放,按国家主管部门的规定暂存，转运和最终处理，禁止与生活垃圾混放，避免回流市场.手术室医疗废物管理制度手术过程中产生的各种医疗废物必须分类采集，生活垃圾不得混入医疗

1.废物，一旦混入必须按医疗废物处理未接触病人的一次性包装袋放入黑色垃圾袋，接触病人的医疗垃圾包括

2.口罩、帽子、手套、纱布、其他手术废弃物品等放入黄色垃圾袋，手术用敷料单独放入黄色垃圾袋，锐器放入锐器盒，不得再取出，空针放入指定容器内医疗废物达到满时，应有效封口，防止运送途中流失、泄露、扩散

3.3/4隔离传染病人或者疑似传染病人产生的医疗废物，应用双层专用包

4.装物，并及时密封病理性医疗废物如离断体等送焚烧间，按规定统一处理

5.三号手术室感染风险监测计划依据年马鞍山市人民医院感染高危因素及重点环节的风险管理计划12022表科室人员进行评定打分制定科室感染控制风险评估表风险要素如下工作人员职业暴露1标准预防措施执行不到位2术前用药不符合要求3洁具使用不规范4诊疗用品有污迹或者洁，污交叉5医疗环境不洁6医疗设备不洁7无菌技术操作不规范8术中未注意患者保暖9手卫生依从性差及手卫生监测不符合要求10手术部位，皮肤软组织感染11泌尿系统，深静脉置管感染12消毒液有效浓度不能保持13一次性医疗用品使用不规范14消毒灭菌设备监测及无菌物品管理不规范15医疗废物处置不规范16污染或者污秽的手术切口17病人术前准备不合格18外来器械管理不规范19手术部位有异物植入20手术时间＞小时214新风机组维护不到位22当风险系数》风险等级评定为高，当风险系数在风险等级评定2118-10为较高，当风险系数在风险等级评定为中，风险系数《风险等级评定5-74为低每月进行风险评估，并对高，较高等级风险注明原因，并提出整改措施，3每月进行复查，每季度汇总分析手消毒，再按要求更衣、戴无菌手套

七、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒

八、进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，无菌物品应当存放于无菌物品区域中

九、根据手术类别合理安排相应固定的手术间，接台手术应符合先洁后污的原则为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施手术医师在手术通知单上注明感染性疾病名称；安排在专用手术间实施手术，张贴相应隔离标识；专人传递急需物品加强医务人员的个人防护和手术后物品、环境的终末消毒以及医疗废物的规范处置

十、手术室的工作区域，应当每日清洁消毒三次（地面、台面、仪器2设备的表面等），手术床单位等应当在每日开始手术前、连台手术之间和当天手术全部结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面每日擦拭一次，高度米，不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用，2-

2.5不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面，不得一把拖把连续擦拭两个不同的手术间用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料十一.层流手术室每台手术前分钟净化空气，手术过程中应持续运转，30并保持门窗关闭，尽量减少人员出入；定期清洁、消毒排风口过滤网，确保空气消毒质量

十二、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室手术后的废弃物应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类采集、及时密封转运

十三、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等范文范例指导学习手术室无菌技术操作制度无菌技术是指在医疗、护理操作过程中，防止一切物生物侵入人体或者防止无菌物品、无菌区域被污染的技术手术中的无菌操作是预防手术部位感染、保证手术患者安全的关键

（一）明确无菌概念、建立无菌区域手术者腰部以上肩部以下以及治疗台面以上为无菌区，戴无菌手套的双手不得扶持无菌台边缘以下，如用物疑有污染或者已被污染，应即将予以更换并重新灭菌

（二）严格执行无菌物品管理要求无菌区内所用物品必须是灭菌的，若无菌包有破损、潮湿、可能污染时均

1.视为有菌，不得使用.无菌物品坠落后，不可捡回使用2无菌物品一经取出，即使未使用，也不能放回无菌容器内，必须重新灭菌

3.后再使用.无菌包打开后未被污染，超过小时不可使用424

（三）术中执行无菌技术.术中避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏

1.手术人员更换位置时，如两人邻近，一人双手放于胸前，与交换者采用背2靠背形式交换；如非邻近，则由双方先面向手术台退出，然后交换术中传递器械应从手术人员的胸前传递，不可从术者身后或者头部传递，

3.必要时可从术者上臂下传递，但不得低于手术台的边缘接触过肿瘤及空腔脏器内部的污染器械放于固定容器内，与其他器械区分

4..保持无菌巾干燥，一旦浸湿即将更换或者加层5术者手套破损或者污染应及时更换

6.术中尽量减少开关门的次数，限制非手术人员进入手术间，减少人员走动，

7.参观者距离手术人员以上30cm范文范例指导学习手卫生制度、配置洗手池，水龙头开关应为非手触式，水龙头数量应不少于手术1间数量，洗手池应每天清洁与消毒、配备洗手液

2、配备清洁指甲用品，用后放在指定的容器中，清洁指甲用品应每日3清洁与消毒、手消毒剂采用一次性包装、非手触式出液器、并在有效期内使用

4、配备干手物品，医用擦手纸应灭菌后使用，每次更换擦手纸前应对5容器进行清洁消毒、配备计时装置6全体医务人员应遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或者使7用速干手消毒剂指征及方法、手术室手术人员应遵循外科手消毒原则，严格掌握外科手消毒方法8及注意事项、每月对手术室的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染9暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测、科室每年开展一次手卫生全员培训，医务人员应掌握手卫生知识10和正确的手卫生方法，保障洗手和手消毒的效果、每周调查手卫生依从性，每月对数据进行汇总分析，提出11整改措施并监督范文范例指导学习参观与外来人员管理制度参观人员进入手术室必须手续齐全，经护士长批准后方可进入参观

1.人员必须更换手术室专用衣裤，按照要求着装每一个手术间参观人员不得超过人

2.3参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观

3.参观人员进入手术间后，迅速到指定的位置，尽量减少走动

4.参观人员需听从手术间护士的管理

5.参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，参观

6.衣交于护士站病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻醉

7.科主任及手术室护士长允许，方可参观手术室实习的医师、护士需提前进入手术室由专人介绍环境后方可进

8.入手术室参观及参加手术参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机

9.范文范例指导学习手术室职业安全防护制度

一、普通防护措施注意加强营养，保证充足的的睡眠时间注意避免紧张情绪，术前一日可访视病人，做好准备工作

二、利器损伤防护尽可能使用具有防护功能的刀片；进行防利器损伤的岗前培训；加强专业技能培训，培养良好的心理素质；恰当处理用后的各种利器等

三、预防颈椎病和腰背痛防护合理用力，洗手护士的踏脚凳高度适当，以免长期处于同一强直姿式1平时加强腰背肌及颈部运动，均有助于预防颈椎病及腰背损伤2在手术过程中，因配合手术长期低头操作，在操作不太紧张的情况下，适3当地做一些颈部摇摆动作并变换一下姿式，使颈部肌肉得到放松，从而预防颈椎病的发生器械护士在手术台拿取和传递器械时，尽量做到身体与颈部同时转动，以4减少颈部转动的幅度和次数5手术结束或者下班后，进行15〜20min的颈、肩、背部的活动,以促进局部组织血液循环，减轻水肿或者渗出时常参加体育锻炼，加强肌肉、韧带等组织的韧性及抗疲劳能力6。