某二甲医院医院风险管理计划

某二甲医院医院风险管理计划

一、引言医院风险是指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异，包括医疗风险、医患纠纷、医院危机等由于医院风险具有广泛性、多样性和隐含性等特点，已经成为现代医院经营管理不可缺少的重要组成部分而风险管理是一种全面、全方位、全过程、多层次的系统风险管理模式因此,如何建立起与之相匹配的医院管理机制，完善医院管理体系和手段，以有效地规避和转嫁医院风险，为医疗机构和医务人员提供行之有效的保障，确保患者安全和不断提高医疗质量，成为我国医疗卫生界越来越多的医院管理者亟待探讨和解决的问题本文以我工作的某二甲医院为例，为了提高医院整体管理水平，制定一套适合医院实际控制风险的管理计戈」I

二、医疗风险管理产生的背景及其现状医疗风险管理在我国处于起步阶段年月，中共中央、国务院公布了关于深化医药20093卫生体制改革的意见，其中明确要求推进公立医院管理体制改革，建立高效规范的医药卫生机构运行机制医院风险管理是医院管理体制改革的重要内容之一我国的医改正处于发展阶段，不管是保障制度也好、公共卫生领域也好、基层医疗机构的服务建设也好，都需要进一步健全和完善随着社会经济的不断发展，广泛大量的健康卫生普及教育，媒体的宣传，使广大人民群众的健康安全意识提高了；以及疾病谱的不断变化、各种疑难杂症的增多，也给公立医院更多的压力；加之医疗行业本身就是高技术、高风险、高难度的行业，医疗纠纷逐年增多问题也就产生了对此，既要实现医院的公益性,保证医院正常运行，又要保证医院的医疗安全，提高疾病治愈率，医院方面必须加强风险管理，加快医疗风险管理体系的建设，更好地进行风险识别、评估和处理，加强风险处理的管理能力作为我国医疗服务的的主体，公立医院在目前医改形势下，加强风险管理，建立系统的风险管理体系更加重要然而，目前还没有业内公认的、完善的、全国性的医疗风险监控网络体系，也没有全国性医疗风险数据库和监测调控系统，因此，难以及时准确地对医疗风险程度进行评估，更无法实现通过预警机制发布预警信号在这样的社会大环境下，各个医院和相关机构都在进行医院风险管理的探究及完善，譬如医疗风险监测预警机制的建立、使用模型作为风险识别和评估工具等目前医疗风险管理研究侧重于宏观理论，而具体操作方法和操作流程较少卫生行政部门没有对风险管理与控制的内容进行统一规范,也没有对医疗机构风险管理内容进行全面监控有的医疗机构医疗风险管理尚停留在事后总结阶段，对医疗风险管理主动预警和预防和控制措施较少某二甲医院位于上海浦东新区，是一所公立的综合性医院，拥有床位张，医护人员600800余人，服务周边多万居民每年的门诊量超过万人次，住院人数超过万人次，手术801402例数超过例次在医疗风险管理方面与全国其他医院类似，没有系统的医院风险管理体8000系尚未建立和形成一系列完整的组织机构、运作机制和工作程序没有专门的医疗风险管理部门，医院风险管理目前由医务科、护理部、质量控制办公室等部门分散管理医疗风险管理停留在应付医患纠纷或医疗事故层面，尚未达到医疗风险管理的科学化、规范化、信息化、系统化尚未建立医疗风险监控及医疗风险预警系统和病人安全报险控制、降低风险、风险处置等等该标准提供了风险管理相关的七个步骤的一整套通用的框架和指导，给出了系统化的管理模式，通过此标准中的各个步骤可以有效地处置多种风险及其不断地改进风险管理本标准对我们如何应用风险管理程序避免或减少损失及增加获益提供了全面的完整的视角和操作规程

（三）使用《澳新标准》的劣势《澳新标准》适用于众多机构，对某一行业43604360的针对性就不可能非常强因此根据《澳新标准》制定出每一领域自己的标准如针对医4360疗机构的风险管理的细化标准则更为实用另外《澳新标准》是澳大利亚和新西兰联合4360开发的风险管理标准，该标准已广泛应用于新南威尔士洲、澳大利亚政府、英联邦卫生组织等机构其所涉及的文化背景和制定理念与中国有所不同，在中国的医疗机构，对预防风险的关注不够，重点放在发生风险后的处置

（四）《澳新标准》对管理者的有用性尽管《澳新标准》来自澳大利亚和新西43604360兰，但是对中国来说，许多行业协会可根据和自己的行业特性编制供本行业使用AS/NZS4360的风险管理标准提高风险管理意识和水平，控制风险的发生频率和严重程度，特别是医疗风险的管理有助于患者安全和医疗质量的提高，避免医疗纠纷和诉讼，降低成本，提高效益对中国医疗风险管理体系有如下借鉴作用与启示加强政府在医疗风险管理体系中的领导作用，各级卫生行政管理部门调整或设立相应管理机构，明确职能，负责政策制定与监管明确我国医疗风险管理体系设立的目的是为了改进卫生服务系统，而非惩戒医疗卫生机构和人员建立政府出资的第三方独立评估机构，分析与评估全国医疗安全与质量相关问题，为政府制定医疗风险、病人安全与质量管理的相关标准、指南，并制定相关政策建议,推动改进全国的医疗实践加强医疗卫生机构及医疗卫生人员的广泛参与建立全国统一的医疗风险与病人安全事件上报系统，加强数据的处理与分析可在部分省市医疗机构试点,修正和完善后再逐步推进，建立全国性网络不仅要强化医疗风险与病人安全事件的上报与分析，还应从中优选项目，加强研究，制定相应的干预措施、标准、指南，并加强贯彻实施与转化，改善医疗安全与质量告系统不过医务人员风险意识不断增强，风险识别及风险处理能力有所提高

三、医院实施医疗风险管理可获得的收益风险管理被定义为对经济损失的风险予以发现、评价，并寻求其对策的管理科学医疗风险管理指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经济损失它是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险防范措施，尽可能地减少医疗风险的发生医疗风险管理的意义在于减少或避免给患者带来的意外伤害，保证病人的安全；有助于维持医院经营稳定,减少因医疗风险所致的所有费用开支，节约了医院的成本;提高工作效率和经济效益，同时有助于减少医务人员对医疗风险的恐惧与忧虑，调动医务人员的积极性与创造性；有助于提高医院的声誉某二甲医院是一所综合性医院，如何降低医疗风险，提高医疗质量，保护医护人员和患者的权益是医院的服务宗旨

四、医疗风险管理活动的目标和范医疗风险管理活动的目标“医疗风险无处不在”这句话已成为医疗界的共识通过医疗风险管理活动建立健全我院医疗风险管理体系，提高全体员工的风险识别、风险评估和风险处理的能力从而进一步提高医疗护理质量，规避医疗事故、医疗风险有效减少医疗纠纷事件，减少医院的赔偿，减轻医院承担的损害责任，减少医院的经济损失医疗风险管理活动的范围医疗风险范围甚广医疗风险按医院科室划分为麻醉科、手术室、外科、妇科等的风险按医院是否应承担责任划分为可容许性风险和不可容许性风险；按风险可预防程度划分为可预防风险、一般可预防风险、可预防风险、非预防性风险、不可预防风险；按基本特征划分为医疗差错、沟通类风险、安全性风险、程序性风险医疗风险管理活动适用于全院各个医疗环节和服务流程主要包括医疗组织机构管理、医疗护理工作管理、环境安全管理和群众投诉管理等

五、医疗风险管理的责任和功能我院医疗安全管理的实践主要集中在医疗纠纷和医疗事故的处理上，对如何防范风险没有进行深入、系统的研究因此，在制定当前医院风险管理计划时，应关注风险防范问题医院风险管理的主要责任和功能应包括以下几点建立健全医院风险管理组织首先医院领导层要给予真正重视和支持，亲力亲为充分认识到开展医院风险管理工作对于改善病人安全、减少医院额外资源消耗都是非常必要的仅仅依靠发生差错和纠纷后的事后处理是不够的，除增加医院的经济支出，同时也会影响医院的声誉在医院内建立医疗风险管理的环境，此环境由院长负责，通过医务部、各临床科室科主任将医疗风险管理相关流程及目标宗旨传达到各相关科室，并遵照执行另一方面，各临床科室在工作中将发现的医疗风险及风险处理情况反馈给医务部和院领导,再将下一轮处理原则通知各科室，以杜绝此类事件的发生明确隶属关系至关重要风险管理工作涉及医院各部门，风险信息涉及保密，风险识别评价后的预警和干预需要决策,因此这一组织最好直接隶属院长管理或由常务副院长管理在医疗风险管理组织机构中，明确机构人员职责及健全相关工作制度院长为风险管理的第一责任人医务部是风险管理的实施机构，负责风险管理的计划、组织、实施、协调、资源调配、督察、反馈、整改科主任是风险管理的现场负责人，负责具体风险管理的实施，指导、协调、传达交流信息下设若干工作小组，负责风险管理信息收集、传达、评估、小风险现场解决定期将医疗风险管理计划执行情况，是否存在缺陷，可能存在的隐患及可能发生的风险及其相关预案,并针对近阶段发生的各级各类风险进行充分的讨论、分析、评估，判断其发生的原因和可能产生的后果，通过严格的管理体系和进一步改进现有各类工作流程，尽力地避免和减少各类风险的发生，确保本机构正常而安全的运营最好单独设立医院风险管理科建立和完善风险管理的各项规章制度由于风险管理是基于对各种不良事件性质、数量和后果的分析，因此要建立一系列不良事件上报制度、激励制度、保密制度如果事件性质不恶劣、后果不严重，应建立不追究制度并鼓励上报建立完整的风险识别体系、风险评价体系和风险干预体系风险识别体系应包括来自不良事件性质和数量的分析、医院纠纷和医院事故的原因分析、病人满意度调查分析和科室自评报告分析等内容这是一个动态的连续过程风险评价体系包括风险发生的频率、严重后果、控制的难易程度、控制的成本以及控制的能力和条件等如，医务人员的技术能力决定是否能够避免某些技术风险，医院的信息系统完善程度决定医院能够在何种层面对风险进行识别分析和评价等等风险预警体系应首先设计或选择能反映医院风险程度的敏感指标构成主要指标集，然后将其输入信息处理系统，在信息处理系统中，预先设计出指标的数据处理方法和指标的预警界限值，再对输入数据进行处理，进而得到风险等级,最后将风险等级用一定的方法表示出来建立完善的风险干预体系医疗组织机构管理负责制定涉及法律责任的医疗风险管理措施，对医务人员进行医疗风险管理教育和沟通能力的培训；推行医务人员行为规范，制定医疗资料保密手册，加强信息数据保护和安全管理医疗护理工作管理负责制定院、科两级专业技术规则、临床疾病治疗操作规范、急诊分流制度、药物使用安全手册，以及医疗记录管理标准等环境安全管理负责医院保安系统安装和保安人员培训，防火安全教育及培训，医疗、化学、放射性物品及院内废物处理，患者及治疗的安全管理群众投诉管理设立咨询电话热线，建立投诉和反馈机制，进行患者权利和义务的有关教育，通报群众投诉和患者建议

六、识别和评估医疗风险程度，应用量化矩阵表格医疗风险识别是医疗风险管理的第一步，是整个医疗风险管理工作的基础，其主要任务是分析、识别医疗服务过程中可能出现的风险事件识别风险的思路包括识别风险性预兆或事件，识别风险性预兆或事件发生的概率，识别风险性预兆或事件的效应可通过多种途径收集信息如召集相关人员（员工、患者、居民）进行访谈和研讨，通过调查问卷或访谈笔录了解风险状况，通过历史调查或满意度调查研究历史数据，质控小组资料等等识别风险的复杂性和动态变化，识别风险的来源识别风险的方法有多种如流程图法:该种方法强调根据不同的流程，对每一阶段和环节，逐个进行调查分析，找出风险存在的原因调查列举法由风险管理人员对该组织可能面临的风险逐一列出，并根据不同的标准进行分类资产财务状况分析法即按照企业的财务资料，风险管理人员经过实际的调查研究，对企业财务状况进行分析，发现其潜在风险分解分析法指将一复杂的事物分解为多个比较简单的事物，将大系统分解为具体的组成要素，从中分析可能存在的风险及潜在损失的威胁医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果及组织因素表一是澳大利亚大学提供的医疗风险管理量表，把风险后果和影响程度，以及风险FLINDERS可能性的定性量度列入风险量化矩阵，评估风险程度等级根据医疗风险的等级排序，相同量化值考虑易控制指标为先依次制定风险处置方案、措施，预案并有计划地组织实施，使风险得到有序控制，将风险转移或降至最低，提高医疗质量，减少医疗纠纷表一风险程度等级分析可能性后果无关紧要较小中等较大灾难性几乎肯定（）A5L M M HH很可能（）B4L M M HH中等（）C3L MMMM不太可能（）D2L LMMM罕见（）E1L L LLL注风险程度等级高风险，需要高级管理部门的注意，立即采取措施；中等风险,必须规定管理责任，高H-M-度重视；-低风险，强调责任，加强管理，用日常程序处理L风险可能性度量预期在大多数情况下会发生；在大多数情况下很可能会发生；在某个时间可能会发A-B-C-生；在某个时间能够发生；仅在例外的情况下可能发生D-E-医疗风险的存在及其原因科学因素医学科学技术发展的局限性，使医疗行为同时存在/获益和/致害的可能性作为医院无论其有多么高超的医术，都无法保证医疗行为只会获益因此，医疗风险存在于整个医疗过程中疾病因素疾病发生发展的复杂性、多变性是造成医疗风险的重要因素在临床上，相同疾病会有不同症状，不同疾病却会有相同症状同时，疾病的发展转归也呈现出多样性和复杂性，给临床诊断和治疗增加难度医方因素医疗机构管理不到位，制度不完善、不落实;医务人员工作负荷过大，工作环境差，收入偏低，没有反映按劳取酬的原则；社会对医疗行业的误解和苛求、不尊重医务人员人格和劳动；个别人员业务技术水平有限，并存在差异;个别医务人员没有树立正确的服务观，或责任心不强，甚至受利益驱动做出损害患者利益的事;部分医务人员与患者及家属缺乏沟通和信任;少数医务人员法律意识淡薄医疗环节衔接不紧密或疏漏患者及其家属因素对医学知识缺乏了解;对疾病的预后期望值过高;患者个体差异对诊疗的反应不同;患者自我保护意识增强；患者不依从行为患者家属干扰诊疗，对患者的支持不够无力承担医疗费用社会因素国家法律、法规的颁布和实施，增强了人们的维权意识；新闻媒体对医疗纠纷的报道，增大了社会、舆论对医院的监督力度;片面的、虚假的报道对医疗卫生行业的伤害更大；法院对医疗纠纷的判决某种程度上加大了医疗风险，某些法规如举证倒置条例对医疗卫生行业的影响较大政府对医疗卫生投入不足在目前医疗生态环境下，医疗资源紧张性及医疗风险的问题日益凸显构建医疗风险防范和化解制度体系，对此具有很强的紧迫性和现实意义

七、医疗风险管理登记表格医疗风险管理登记表Risk Ownership,definition andexisting controlsInitialRisk typeActual ConseRiskLikeUniqu elDsee commonrisk or,Potentiar quencRiskdescription ExistingControlsOwner00language riskes医保费用不合理控制导致小处方、住院难，患者不能得到及时有效的治疗，医保制度政府加大对医院投入调整医疗服1政府引发患者不满和医疗纠纷；医疗服务收Actual55医疗服务收费务收费费低于成本，导致医务人员收入低下，人员流失严重对待病人态度差，引发患者不满甚2医生人文关怀Actual医德教育55至医疗纠纷住院医生3职业忠诚度辞职或转行Actual职业教育55和护士患者不尊重医生，不依从医疗方案，对患者进行健康宣教，培训医4患者医患矛盾Actual55引发医疗纠纷生沟通能力高风险患医疗风险超过患者或医方可承受的对高风险患者及时干预，加强管5医疗安全Actual55者期望值，极易引起医患纠纷理，动态跟踪6患者医疗安全猝死和自杀Actual对医务人员进行培训55医务人员疏忽安全核查，造成医疗7医务部医疗安全Actual规范医疗流程55纠纷8医务部职业安全医护人员职业暴露导致焦虑、恐惧Actual职业防护培训54医务部护理患者及其家属对医疗的期望过高，一旦9医疗需求过高Actural及时告知54部患者家属诊疗结果不满意，形成纠纷媒体对医院的片面报媒体对医院发生的医疗事件片面报道，10宣传部门Actural解释沟通54道甚至失实，造成医患之间误解加大医护人员11院感科手卫生依从性低，洗手次数过少Actual手卫生专题培训54等

八、医疗风险原因的分析及风险处理根据上述登记的部分主要医疗风险，分析医疗风险的原因，提出改进措施

（一）医务人员流失医护人员流失，不仅对目前的医疗质量和医疗安全有重要影响，也对医疗卫生事业的可持续发展带来隐患医务人员经济收入低下是其离开医疗岗位的重要原因之一医务人员的经济待遇远低于其劳动付出违背了按劳取酬的社会主义基本原则尊重医务人员的劳动,提高医务人员的待遇，增加医务人员的经济收入，做到按劳取酬医患矛盾日益突出，心理压力大患者的期望值远超过当今医学科学的发展水平其次患者不能理解医学的局限性,总以为付出金钱就一定能包治百病加之社会互信的缺失，对医护人员的不尊重甚至暴力行为使医患矛盾激化部分医师对工作岗位的安全性和行业的受尊重程度产生怀疑，而选择转业媒体包括网络对医疗信息的发布监管不力，许多不实的负面报道导致医院名誉受损，这使得部分医师对工作环境产生质疑，因无法承受巨大压力而转行针对医务人员流失现状，我院提出如下解决方案.提高医务人员的经济待遇.加强患12者教育，引导患者理性就医，确保患者知情权的落实.加强医师职业道德和沟通技巧的培训，3提高人文修养和沟通能力，医患之间建立多重沟通渠道，确保有效沟通,利用主流媒体如实4宣传医院，努力扭转大众的偏见.建立患者监督机制，通过院长信箱，及时解决患者反映的5问题

（二）医患矛盾当今中国社会医患矛盾日益突出其重要的社会背景是人们的诚信缺失，彼此缺乏互信当然，政府对医疗投入严重不足是基本因素之一政府的政策导向及媒体的片面报道对医疗行业的形象也具有不良影响医疗卫生人员人文知识和沟通技巧的训练不足对医疗服务的质量提高也起到了阻碍作用我院提出如下解决方案.建立正常的宣传教育与适当的舆论引导机制，避免对医院的不1实宣传和虚假报道，加强与媒体的联系，加大正面报道医务人员的先进事迹医院以主动开放的姿态借助媒体与社会公众交流，如对社会开展风险防范教育，普及医疗知识，协调医患之间知识不平衡状态，让大多数人理解人体的复杂性和差异性，医学技术的有效性和风险性，建立患者同医护人员的风险共同体，相互理解、体谅，最大程度地降低医疗风险提高医务人员

2.的医疗技能和人文修养，加强与病人沟通的课程培训通过培训课程及奖励计划等措施，提高医师进行接待服务能力向各级职员推广以病人为中心的服务文化.公众意见汇集制度开3设多种渠道，让病人、病人家属及公众人士提出他们对病人护理及医院服务的关注、投诉、不满及建议医院指定特定人员负责处理公众投诉，并确保所有投诉均能得到适当处理.利用4第三方调解机构，发挥缓解医患矛盾的作用,建立医疗风险分担机制，制定医疗风险责任保5险制度.尊重患者的权利（生命健康权、肖像权、名誉权、隐私权、医疗权、自主权、疾病6认知权、知情同意权、要求赔偿权）.从病人角度出发，开展患者教育，引导患者科学、理7性就医；履行患者的义务（如实告知、配合、知情同意、尊重医护人员劳动、遵守公共场所秩序）.让患者及家属参与医院诊疗过程，充分尊重患者的意愿..加强医院医疗服务信息89化建设，公示服务信息，增进医患信任

（三）医疗质量和医疗安全医疗质量是医院生存发展的永恒主题，而医疗安全则是医院正常运行的重要保证具体措施包括.加强三级（医院、科室和个人）管理,加强三级（主任医师、主治医师、住院医12师）查房高级临床人员向担任医院及日间医疗服务的初级临床职员提供指导.加强绩效考3核.加强医疗安全核查比如，手术安全核查制度和流程，临床实验室“危急值”报告制度

4.主动报告医疗安全事件.进行职业暴露和防治的培训，避免医务人员自身遭受伤害.强567化医院感染意识，降低院内感染率（）加强对医院各级各类人员，尤其是后勤人员、保洁人1员、患者及家属的教育，使其了解医院感染的危害性和加强医院感染控制的必要性；（）对2医疗废物处理制定严格的规章制度和操作规程，不同医疗废物采取不同收集方法，防止各类院内感染;（）针对经血液、体液都有潜在传染性的情况，在进行采集和处理时必须采取防护措3施；（）加强侵入性医疗操作的管理，增强医务人员防护意识，降低职业暴露的危险.持48续专业教育及培训专业水平和能力是确保医疗质量和避免临床事故的基石通过招聘具备I专业水准和资历要求的职员，进行广泛的深造和持续医疗教育及职员培训计划实施，以确保职员具备相应的专业才能

（四）建立医疗质量和安全目标责任制使各个科室（部门）和各级医务人员做到层层对医疗质量和安全负责只有将责任落实到个人才能从根本上解决问题，每年年初我院院长与各个科室主任签订年度安全生产目标承包责任书，科室主任作为科室医疗安全生产的第一责任人，对全科的医疗安全负主要责任科主任按照责任书目标制定保障本科医疗安全具体的措施，确保一年的医疗安全生产，科室医务人员则按照措施进行医疗工作，切实做到医疗安全生产层层落实到位医疗风险管理主要包括五个程序即.医疗风险识别是医疗风险管理的第一步，是整个1医疗风险管理工作的基础，其主要任务是分析、识别医疗服务过程中可能出现的风险事件.2医疗风险评估是测定医疗风险发生的概率及损失程度，是在风险识别的基础上进行的通过风险评估，发现医疗过程中可能存在的风险因素，确认风险的性质，并获得有关数据.医疗风3险处理是针对经过风险识别、风险评估之后的风险问题采取措施其核心内容有（）风险预1防；（）风险承担；（）风险转移；（）风险回避；（）风险处理中的法律事项准备；（）23456风险教育.医疗风险管理评价是指对医疗风险处理手段的适用性和效益性进行分析、检查、4修正和评估希望我们的医院风险管理计划能够得到落实和持续改进，并取得良好效果加强医疗风险管理有助于维持医院经营稳定，减少因医疗风险导致的费用开支，提高工作效率和经济效益；同时，也有助于减少医务人员对医疗风险的恐惧与忧虑，调动医务人员的积极性与创造性

九、简单分析使用《澳新标准》的优势、劣势及对管理者的有用性4360（-）澳大利亚-新西兰风险管理标准（澳新标准，）概述澳新标4360AS/NZS43604360准是世界上第一个国家风险管理标准，是澳大利亚和新西兰的联合标准它于年首次发1995布当时制定此标准的目的是为了制定一个统一的标准，以期对若干澳大利亚和新西兰上市或私有企业在风险管理应用问题上有所帮助到目前为止，标准已经被澳大利亚政AS/NZS4360府和世界上许多上市公司采用，许多澳大利亚和新西兰的行业协会根据和自己的AS/NZS4360行业特性编制了供本行业使用的风险管理标准的主要内容是它提供了一套风险AS/NZS4360管理的标准的语言定义和风险管理的标准过程定义在标准的语言定义中，明确AS/NZS4360指出风险是对目标而言的不确定性，其结果”可以是损失、伤害、失利或者获利”而“风险管理既是为了发现机会，也同样是为了避免或减轻损失”由于企业的目标不仅是为了避免损失，更是为了盈利这样的定义就把风险和企业的目标紧密结合起来在标准过AS/NZS4360程定义中，把风险管理看作一个过程，并给出了这个过程的一般定义，即风险管AS/NZS4360理应分为沟通和咨询、建立环境、风险识别、风险分析、风险处置、风险监控与回顾七个步骤

（二）使用《澳新标准》的优势优势《澳新标准》中的基本概念明确包括后43604360果、可能性、风险、剩余风险、接受风险、风险识别、风险分析、风险评价风险评估、风。