食物中毒事故报告登记表

【精品】食物中毒事故报告登记表附件1食物中毒事故报告登记表食物中毒事故发生单位地址发病时间日时分进食时间日时分中毒人数进食人数死亡人数可疑中毒食品中毒表现（在横线上打或者填写详细描述）

1.恶心

2.呕吐（次/天）

3.腹痛

4.腹泻（次）

5.头痛

6.头晕

7.发热（℃）

8.脱水

9.抽搐

10.青紫

11.呼吸困难

12.昏迷若有腹泻，腹泻物性状1）洗肉水样2）米泊水样3）糊状4）其他其他症状救治状况就诊或所处地点主要治疗措施用药状况菌口

8.椰毒假单胞菌酵米面亚种菌口农药及

1.有机磷口

4.碑化物口

7.重金属口化学物

2.有机汞口

5.亚硝酸盐口

8.甲醇□

3.有机氯口

6.棉酚口

9.动植物

1.河豚鱼口

4.有毒贝类口

7.动物内脏口

2.高组胺鱼类口

5.毒蘑菇□

8.发芽马铃薯口

3.其它有毒鱼类口

6.四季豆口

9.缘由不明□报告单位（章）地址邮编报告人电话报告时间年月日注

1.每起食物中毒事故都应填报本表

2.在有口的项目内划或在划横线的项目上填写详细说明

3.本调查表由食物中毒发生地负责调查的卫生行政单位负责填报，并在接到食物中毒报告后的一个月内分别上报上级卫生行政单位负责填报中毒发生情况中毒食物责任单位中毒发生缘由有意义的采样和检验结果致病因素6泸州市疾控中心食物中毒现场卫生学调查表食物中毒发生单位地址联系人联系电话:人员情况负责人姓名有无卫生许可证从业人员名，有健康证名其中厨师名，有证名凉菜师名，有证名采购员名，有证名保管员名，有证名服务员名卫生状况库房卫生状况:名，有证可疑食品名称加工场所卫生状况可疑污染环节可疑菜品名称餐厅剩余食品:可疑菜品:当餐使用材料原料半成品成品调味品其它调查时间调查人员陪伴调查人员泸州市CDC食物中毒就餐者状况调查登记表

（一）食物中毒发生单位时间地点临床表现主要临床症状主要体征高铁血红蛋白含量序号就餐者姓名性别年龄家庭住址联系电话发病状况头昏头疼恶心呕吐乏力呼吸困难神志体温呼吸脉搏血压皮肤黏膜紫甜口唇指甲紫组1010-3030-5050调查时间调查地点调查人员签名8泸州市CDC食物中毒就餐者状况调查登记表

（二）食物中毒发生单位地点:当餐进食状况凉菜类热菜类点心、主食类酒水、水果类合计调查时间调查地点调查人员签名治疗效果其他事项报告人姓名工作单位联系地址联系电话处理状况记录记录人签字记录时间年月日临床诊断2附件2食物中毒事故个案调查登记表被调查人姓名性别年龄家庭住址家庭电话工作单位单位地址单位电话调查地点调查时间时发病时间:（在横线上打或填写详细描述，空余项打）发热℃恶心呕吐次/天腹痛腹泻头痛头晕持续时间若有腹痛,部位在:月日时主要体症:腹痛性质:若有腹泻，腹泻腹泻物性状:洗肉水样其他其他症状:脱水抽搐青紫呼吸困难昏迷治疗状况:1）治疗单位:临床诊断:2）自行服药（药物名称及剂量）3）未治疗:发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）当天（）昨天（日）进食用药状况（药物名称及剂量）:状况早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐食物名称及数量时间场所其他可疑的食品:进食时间:进食场所:进食数量:临床及试验室检验结果（没有进行临床或者试验室检验的可以不填）样品名称及检验项目检验结果前天（月日）意义（有、无、可疑）若试验室检验结果有意义，可疑致病因素为被调查人签字调查人（2人）签名调查日期年月日3附7食物中毒事故报告登记表食物中毒事故发生单位地址发病时间日时分进食时间日时分中毒人数进食人数死亡人数可疑中毒食品中毒表现（在横线上打或者填写详细描述）

1.恶心

2.呕吐（次/天）

3.腹痛

4.腹泻（次）

5.头痛

6.头晕

7.发热（℃）

8.脱水

9.抽搐

10.青紫

11.呼吸困难

12.昏迷若有腹泻，腹泻物性状1）洗肉水样2）米常水样3）糊状4）其他其他症状救治状况就诊或所处地点主要治疗措施用药状况治疗效果其他事项报告人姓名工作单位联系地址联系电话处理状况记录记录人签字记录时间年月日临床诊断4附表8食物中毒事故个案调查登记表被调查人姓名性另U年龄:家庭住址:家庭电话:工作单位单位地址单位电话调查地点调查时间年月日时发病时间月日时主要体症（在横线上打或填写详细描述，空余项打）©C；恶心;呕吐—次/天；腹痛—；腹泻—；头痛—；头晕—；持续时间发热—若有腹泻，部位在上腹部—；脐周_;下腹部—；其他腹痛性质绞痛_;阵痛_;隐痛—；其他若有腹泻，腹泻次/天，腹泻伴随体症腹泻物性状洗肉水样；米泪水样；糊状；其他其他症状脱水；抽搐；青紫；呼吸困难；昏迷治疗状况⑴治疗单位:临床诊断:用药状况:（药物名称及剂量）⑵自行服药（药物名称及剂量）⑶未治疗发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）进食状况当天（月日）昨天（月日）前天（月日）早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐食物名称及数量时间场所其他可疑的食品进食时间进食场所进食数量临床及试验室检验结果（没有进行临床或者试验室检验的可以不填）样品名称及检验项目检验结果意义（有、无、可疑）若试验室检验结果有意义，可疑致病因素为被调查人签字:调查人（2人）签名调查日期年月日5附表9食物中毒事故调查报告表食物中毒事故发生地点村（镇、街道）进省市县（区）食场所该场所属于

（1）集体食堂

（2）饮食服务单位

（3）食品摊贩

（4）家庭

（5）其它同餐进食人数中毒人数入院就诊人数死亡人数进食时间年月日时分发病时间首例病人月日时分末例病人月日时分潜藏期（小时）最短最长中位数中毒症状（填写有该症状的人数）恶心呕吐腹泻腹痛发热其他症状（详述症状和人数）

1.动物性食品肉与肉制品口乳与乳制品口蛋与蛋制品口水产品口其它:

2.植物性食品谷类及制品口豆类及制品口植物油口果蔬类口其它

3.其它食品

4.不明口

5.该食物通过哪种方式确认？

1.流行病学调查确认口

2.试验室化验确认口

1.集体食堂口

3.食品摊贩口

5.食品加工厂口

7.其它口

2.饮食服务单位口

4.家庭□

6.批发零售单位口

8.不明

1.原料污染或变质□

5.误用有毒品种口

9.其它

2.加工不当口

6.加工人员污染口

10.不明口

3.生熟交叉污染口

7.食用方法不当口

4.熟食储存不当□

8.用具容器不洁口样原来源及名称检验份数阳性份数（结果和均值）-------------------------------------------------------------------------------------------------微生物

1.沙门氏菌属口

5.肉毒梭菌口

9.链球菌口

2.变形杆菌口

6.葡萄球菌肠毒素□

10.霉菌毒素口

3.致病性大肠杆菌口

7.腊样芽胞杆菌口

11.

4.付溶血性弧。