护理文件书写质量评价标准

医院护理文件书写质量评价标准检查部门受检科室检查口期检查人病案号及检者谢果序项目检查项目科室结果号异常情况说明1L1页面整洁、字迹清楚、无涂改、无破损«x

21.2患者信息填写完整、准确

1.3新入院、发热（

37.5CW体温＜

390、危重、术后患者，每口至少测4次体温、脉搏、3呼吸

1.4高热（体温239C）或体温不升患者，每日浏6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正4常3天体

51.5体温正常患者每日监测1-2次体温、脉搏、呼吸，病情变化能时测量温

61.6高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识单7L7入院时测量患者身高有记录

81.8入院时测温患者血压彳『记录

91.9住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录

101.10入院时测量患者体重有记录

111.11住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录

121.12根据病情或医嘱记录出入量

132.1页面整洁、字迹清楚、无遗漏、无破损

142.2患者信息填写完整、准确医

152.3医嘱处理及时嘱单

162.4医嘱执行正确

172.5签名符合病历要求

182.6药敏试验结果标记及时、正确

193.1患者入院2小时内行自理能力（Barthel指数）评估,并记录

3.2对患者进行病情及安全风险（如MEWS、压力性损伤、疼痛、VTE、跌倒、非计划拔管、20感染等风险）评估并记录

213.3根据患者病情、用药变化等进行动态评估并记录

223.4危更症患者有护理计划

233.5患者有压力性损伤、跌倒、疼痛、VTE、非计划拔管、感染等风险时有预防措施护

243.6患者特殊检查、特殊治疗（化疗、放疗）时有护理措施与观察记录理记

253.6有效落实各项预防措施录

263.7侦防措施有效果评价并记录

273.8观察患者治疗及用药反应并记录

283.9转科/转院前对患者进行病情及活动能力评估并记录

293.10提供符合患者个体需求的疾病及健康指导

303.11依据患者需求制定个体化的出院计划

313.12转科、转院或出院时有护理小结

323.13护理记录规范，无不当的匏制、粘贴，缩写或专有名词规范,无错、别字应完成项数323232323232实完成项数000000落实率

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%接受检查者签名

一、检查说明

1.符号意义“J”表示正确（或完整），各项完全相符；“x”表示不正确（或不完整），有•项不符均属之；“NA”表示不适用或不涉及

2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检杳频率

3.样本量根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求

二、计算公式

1.护理文书书写得分白分比（给=检查完全正确（或完整）项自数/（总的检查项目数不适用项目数）X100%.

2.护理文件书写合格率=书写合格的病历份数/检查的病历总数X100近

3.单项正确或完整率（黝=各单项检查结果正确（或完整）人数/总的检查人数不适用人数）X100%备注:护理文书书写合格:病历书写得分百分比380%,即为此份护理病历书写合格。