疾病心理社会适应量表

疾病心理社会适应量表

一、卫生保健能力

1、你平时对待自身健康的态度如何？O1非常关心O2比较关心o3一般关心o4不关心

2、你感觉现在的医疗保健质量及医生如何？1非常好2很好，但有待改进3不如以前那么好4不抱多大希望

3、你对患病期间医务人员提供的服务感觉如何？o1很不满意，医务人员并没有做到他们本能为我做到的事情o2我对接受到的服务并没有深刻印象，但我想也许他们已经尽力了o3尽管存在一些问题，服务总体上很好o4医务人员及提供的服务十分出色

4、你对待疾病的态度如何？o1我相信能很快战胜疾病和它带来的问题，重新回到原来的自己1像以前那么感兴趣2稍微不如以前感兴趣3明显不如以前感兴趣4一点都没兴趣

6、实际的参与呢？你是否仍然和朋友出去社交？1现在基本不参与2参与明显减少3参与略微减少o4参与没有减少第七部分心理情况

1、最近，你有感到害怕，紧张，焦虑么？1根本没有2偶尔3有时4经常

2、最近，你有感到悲伤，泪丧，没有兴趣，无望么⑴经常2有时3偶尔04根本没有

3、最近，你有感到愤怒、烦躁，难以控制脾气么？1根本没有2偶尔⑶有时4经常

4、最近，你有感到自责，内疚，让他人失望么？⑴经常⑵有时3偶尔4根本没有

5、最近，你有担心疾病或其他事情么？1根本没有2偶尔3有时4经常

6、最近，你有感到对自己失望，没有价值么？⑴经常2有时3偶尔4根本没有

7、最近，你有感到疾病改变了你的外表而让你吸引力减少么？2有一点⑶很多4经常O2虽然疾病对我造成了一定的困扰，但我觉得自己能较快地战胜它们3疾病对我造成了很大的影响，但我努力去战胜它，相信会回到原来的自我o4疾病使我感到很虚弱，我不知道是否真的能战胜它

5、你从医务人员那里获得疾病信息的情况如何？请选择最能描述你感受的句子o1尽管我问了不止一次，但我的医务人员只告诉我很少的相关信息o2我了解一些病情，但希望知道更多o3我很了解病情，而且如果我愿意，我可以随时获得更多信息o4我对自己的病情完全了解，医务人员提供了我想知道的信息

6、请选择最能描述你对疾病治疗的期望的句子o1我相信医务人员有充分的能力指导我的治疗感觉这是我能得到的最好的治疗o2我对医生关于我治疗的指导抱有信心，但有时我会有些疑惑3我不喜欢治疗中的某些部分，它们令我不快，但医生告诉我无论如何要接受它o4我认为治疗本身在很多方面比疾病本身还要糟糕，而且不确定是否值得接受它

7、请选择下面最能描述你被告知的关于治疗的信息情况的句子o1我对自己的治疗一无所知，感到被忽视了o2我知道些治疗的信息，但没有我想要知道的多o3关于治疗的信息我知道的相当完整，但仍有一两点我想知道o4我觉得自己关于治疗的信息很完整，而且是最新的第二部分工作能力

1、你的疾病是否妨碍到工作的能力1完全没有02有一些3比较严重4停止工作

2、在工作时你感觉自己体力如何？⑴很差2不是很好3较充足4很好

3、在过去的30天内，你有因为疾病而旷工么？013天或更少021周032周4多于2周

4、工作对你来说是否还像未得病前一样重要？1很少，甚至一点也不重要了2远不如以前重要3略微不如以前重要4和以前一样重要，甚至超过以前

5、你是否由于疾病而改变工作/学习的目标2轻微改变3改变很多4完全改变

6、自从患病以来，你是否注意到和同事同学、邻居间的问题增多1增加很多2增加较多3轻微增多4没有增多第三部分家庭关系

1、你如何描述自从得病以来和丈夫/伴侣的关系？⑴很好⑵不错3较差4很差

2、你如何描述和家中其他人的关系孩子、父母等？⑴很差2较差3较好4很好

3、你的疾病多人程度上妨碍了你在家务活动中的责任？2轻微的问题，很容易就克服3较大的问题，而且不是所有的都能克服4在从事家务活动方面存在严重的困难

4、你的疾病造成了家务活动的困难家人在多大程度上帮助了你？1家人一点都帮不上忙2家人很努力的帮助，但仍有很多事情没有完成3家人做得很棒，除了一些很小的地方4一点问题都没有

5、患病是否导致你和家庭成员之间交流减少？1完全没有2轻微减少3交流减少，而且我感到脱离了他们4交流减少很多，我感觉很孤单

6、你是否感觉自己需要别人帮助处理日常事务？有人提供么？1我很需要帮助，但周围没有人帮忙2我有时得到一些帮助，但不是一直都能得到这些帮助3我较多时候需要帮助，大多数需要帮助的时候，我都能得到4我不觉得自己需要帮助，或我需要时可以从家人或朋友那里得到这样的帮助

7、像你这样的疾病有时会造成家庭经济的巨大负担，你有看病的经济困难么？1严重的经济困难3轻微的经济困难4没有经济问题第四部分性能力

1、疾病是否造成你和丈夫/伴侣间关系的改变？1我们的关系没有任何改变2得病后略微不如以前亲近3得病后我们很明显的疏远了4得病后我们存在严重问题，甚至关系破裂

2、自得病以来你对性生活的愿望是否减少？1完全没有性生活愿望2明显减少3轻微减少4没有减少

3、疾病是否导致你的性生活频率成少？1没有减少2轻微减少3明显减少4停止性生活

4、你从性生活中体验到的快乐及满足感是否有所改变1性满足及快乐完全丧失2性满足及快乐明显减少3性满足及快乐略微减少4性满足没有减少

5、疾病对你的性生活的能力影响如何？1没有受到影响2性活动受到轻微影响3性活动总是存在问题4完全不能进行性生活

6、你和伴侣是否因为疾病而产生过争吵？1一直争吵2经常争吵3有时争吵4没有争吵第五部分交流能力

1、自得病以来，你是否还像以前那样和在外的家人联系见面或电话？1联系像以前一样，甚至更频繁2联系略微减少3联系明显减少4没有联系

2、得病后你是否仍想和家人在一起？1对此毫无兴趣2兴趣比以前明显减少3兴趣略微减少4和过去一样，甚至更想

3、得病后有时人们被迫向在外的家庭成员寻求物质帮助你是否需要他们的物质帮助？他们给了你需要的么？1我不需要帮助，或他们给了我所有需要的2他们给了充足的帮助，除了一些小事3他们给了我一些帮助，但不够4尽管我需要很多，但他们很少帮助

4、有时人们会和除了至亲以外的家庭成员交往很多你是否和这些家庭成员交往很多，疾病是否减少了这种交往？1和他们的交往几乎完全被放弃2和他们的交往明显减少3和他们的交往有一定减少4交往没有受到影响，或我没有这样的交往

5、总体来说，最近你和这些家人相处得如何？1很好2相当不错⑶较差4很差第六部分娱乐情况

1、你对业余活动及爱好是否像得病前那么感兴趣？1像以前那么感兴趣2稍微不如以前感兴趣3明显不如以前感兴趣4一点都没兴趣

2、实际的参与呢？你是否仍然在参加这些活动？1现在基本不参与2参与明显减少3参与略微减少o4参与没有减少

3、你对和家人一起娱乐像打牌，玩游戏，旅行，游泳等的兴趣是否像得病前一样？1像以前那么感兴趣2稍微不如以前感兴趣3明显不如以前感兴趣4一点都没兴趣

4、你仍然像过去那样的参与和家人的娱乐么？1现在基本不参与2参与明显减少3参与略微减少o4参与没有减少

5、你对社交像社交俱乐部、看电影等的兴趣是否像得病前一样。