临床实验室医学伦理学

第十五章医学伦理学医患关系道德临床医疗实践中的道德医学道德修养和评价医患关系道德

1.医患关系的含义与性质

2.医学医患关系的特点

3.医学医患关系的内容及其模式

4.医师的道德权利和义务

5.患者的道德权利和义务

6.和谐医患关系的道德保障医患关系的含义、性质L含义以医务人员为主体的群体与以患者为中心的群体之间所建立起来的医疗卫生保健供求关系7,性质法律上，医疗契约性关系伦理上，信托关系医患关系的特点目标一致的相互依赖性利益满足和社会价值实现的统一性人格尊严、权利上的平等与医学知识和能力的不对称性医患冲突或纠纷的不可避免性医患关系的基本内容及其模式

1.基本内容技术关系非技术关系道德关系、利益关系、价值关系、法律关系和文化关系

2.医患关系模式1956年，美国医生萨斯-荷伦德提出医患关系的三种模式主动-被动模式指导-合作模式共同参与模式医师的道德权利和道德义务医师的道德权利注册执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处治、出具医学证明文件、选择合理医疗、预防和保健方案按规定标准，获得本人执业相对的医疗设备等基本条件从事科研、交流及参加学术团体参加专业培训，接受继续教育执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯获得相应报酬，享受国家规定福利待遇目的选择和检验结果的解释上，也可以就下一步的实验选择和治疗方进行讨论在这个方面我国的检验医学与发达国家相比还存在较大的差距，应该引起医院管理者足够的重视第二章临床实验室管理特性

一、管理的定义管理是对组织的资源进行有效整合以达到组织既定目标与责任的动态创造性活动计划、组织、领导、控制等行为活动是有效整合资源的部分手段或方式，因而他们本身并不等于管理，管理的核心在于对现实资源的有效整合临床实验室有技术人员、检验设备、财力投入和检验信息等，如何将以上的资源有效整合利用是实验室管理工作的核心管理的第一要素是集体活动，只有集体活动才需要协调管理的基本对象是人，尽管管理还涉及财、物、信息等内容，但仅仅针对后者的管理不能称之为真正的管理要想使实验室工作获得医院管理者、医护人员和患者的认可，实验室的管理人员接受专门的管理技能培训就显得尤为重要管理是一种特殊类型的社会实践活动在现实生活和工作中，存在着两种类型的社会实践活动；一类是人们亲自动手，作用于客体，产生直接效果，比如实验室的技术人员利用手工或自动化仪器按照一定的操作程序进行临床检验活动，获得检验结果，此类活动通常称之为“作业”另一类是通过施作用于作业者,对改造客观世界产生间接效果，通过计划、组织、控制、指导等手段，整合资源达到预期目的的这就是管理实验室的工作目标是尽最大可能为临床医师和患者提供优质的检验技术服务，实验室的工作人员、设备、设施、资金等均为实验室的资源，如何有效整合利用这些资源对能否实现自己的工作目标满足临床需求至关重要实验室的主任、班组长在一定程度上都扮演管理者的角色当然实验室的管理者有时会同时扮演管理者和作业者的双重角色

二、成功的管理者必须具备的条件成功的临床实验室管理者至少必须具备以下五个条件

1.实验室希望达到的目的或目标实验室的工作目标是以经济的和对患者伤害最小的方式，提供有效、及时、准确的检验信息，满足临床医师对患者在疾病预防、诊断、治疗方面的需求当然，不同实验室的工作目标也有所不同目标确定以后，实验室应进一步确定分目标以保证总目标的实现，这些分目标应紧紧围绕总目标而制定，如检验质量水平的分目标、检验周转时间的分目标、营利水平的分目标、检验覆盖水平的分目标等

2.管理者必须具备领导团队达到目标的权利要达到实验室的设定的目标，实验室管理者必须具有相应的权利，如实验室内部组织结构的设定权、人事安排权、财务分配权等医院领导只有授予实验室管理者这样的权利，才能保证实验室管理者在实验室中的领导地位和权威，有利于实验室工作目标的实现，有利于医院工作总目标的实现

3.必须的人力、设备、资金等资源资源是实现实验室工作目标的基础没有资源作为保证，任何形式的组织目标都会成为空中楼阁如实验室的检验周转时间工作目标非常明确，但如果没有足够的技术人员、没有自动化的仪器，就不可能满足临床尽快返回报告的要求；如果没有既了解实验技术又熟知临床医学的检验医师，就不可能达到对临床提供咨询服务的工作目标没有相应的仪器设备，就无法开展相关的检测项目没有人、财、物等资源保证，实验室就失去了实现其工作目标的基础

4.个人工作岗位描述和工作目标实验室管理者应该有效整合实验室工作目标和个人工作目标，每个岗位的工作内容都应该围绕完成实验室的总体工作目标而设定因此，要对每一个工作岗位包括领导岗位进行详细描述并明确其职责，同时明确专业组之间、工作人员之间的关系

5.评估与改进实验室应定期（通常为半年或一年）对其工作情况进行评估，这种评估要紧密结合实验室制定的目标是否能够实现、实验室在资源的整合上是否存在缺陷、实验室工作人员是否能够达到该岗位的需求等开展评估的结果主要是为了改正工作中存在的不足，有利于工作目标的顺利实现当然，如果目标制定过高，无法达到，也可以对工作目标进行修正

三、实验室管理者管理者是指在一定组织中担负着对整个组织及其成员的工作进行决策筹划、组织和控制等职责的人管理者在管理活动中起着决定性的作用管理者的素质如何，管理机构的设置是否科学，管理职能的确定和运用是否合理等，直接影响管理的效果实验室管理者要在管理活动中有效的发挥作用必须要有一定的权利和能力，实验室管理者的权利通常是通过医院领导任命和授权取得的，但我们不应忽略实验室管理者本人的威信和声望所获得的影响力也是权利的一个重要组成部分实验室管理者的能力主要是指组织、指挥能力，技术、业务能力，影响、号召能力，作为一个实验室管理者，要尽量满足这三种能力要求，但是在不能求全的情况下，对于管理者而言，最主要的能力应该是组织和指挥能力因为实验室管理大量的是组织、指挥、协调工作，而不是单纯的技术、业务工作设计每一个检验项目的工作流程，组织实验所需资金和设备等资源，提供检验结果和服务，努力满足医师、患者和医院院长的需求是实验室管理者必须掌握的技能实验室要想取得成功，就必须要有具有领导和管理才能的人员承担起实验室的管理工作实验室管理者要有清晰的管理思路和工作方式，必须拥有敏锐的洞察力，善于发现检验技术的发展方向，接受过良好的教育并具备相应的管理能力，有良好的身体条件，精力充沛，反应敏捷，思路开阔，勇于开拓，愿意承担责任，有从事检验工作的知识、经验和教训，对经营、财务管理等专业知识有一定的了解

四、实验室管理人员工作方式现今的医疗环境要求实验室的工作应具有有效性、准确性、时效性、经济性和安全性，而实验室的检验项目、检验技术、分析仪器、实验人员等工作环境总是处在不断的变化之中，这就对实验室管理提出了很高的要求尽管实验室的工作环境在不断变化，实验室管理的工作模式可以相对稳定，现就实验室管理人员的工作方式建议如下

1.在与医院领导、临床科室及医院有关部门商议后，明确实验室能够提供的检验服务和水平2,配备足够的设备和人员等资源满足医师、患者等实验室用户的需求

3.实验室管理人员必须接受过专业和管理的双重教育和培训并达到国家规定的相应资格要求

4.建立实验室质量保证体系，制定实验室管理文件，定期审核和修订以保证质量体系的正常运转和不断改善

5.对实验室的收入和支出应实行有效的管理和控制

6.积极参加临床实验室室间质量评价活动，从管理和技术两方面对实验过程从分析前、分析中到分析后的全面质量控制

7.建立实验室内部和外部的沟通制度，沟通必须是双向和开放的

8.实验室应有发展规划，要对实验室有明确的定位、未来希望达到的目标以及在现有的环境下通过采取什么样的措施才能达到这个目标制定短期应达到的分目标应是整个战略发展规划的一部分

9.检验结果必须以准确、完整、易于理解的方式迅速送达医师等用户手中

10.实验室有责任就检验报告为临床医师提供科学的解释和参考意见对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门提出建议，参与机构民主管理医师的特殊干涉权医师的医德权利的自主性日内瓦宣言、东京宣言医师的道德权利和道德义务cont医师的道德义务遵守法律、法规，遵守技术操作规范树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务关系、爱护、尊重患者，保护患者隐私努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育医师不得拒绝急救处置对患者交待病情避免产生不利后果不得利用职务之便获取不当利益遇有灾情、疫情等服从卫生行政部门调遣及向上级部门报告患者的道德权利和道德义务

1.患者的道德权利生命健康权医疗保障权疾病的认知权知情同意权隐私保护权医疗服务的选择权病例复印权患者的道德权利和道德义务cont

2.患者的道德义务严格按照医嘱检查治疗、就诊治疗要按章交费全社会应当尊重医师传染病患者要接受治疗、隔离等预防措施发现或怀疑有遗传性疾病的育龄夫妇要接受医师的建议遵守医院规章制度恢复和保护健康支持医学科学发展的义务接受医学生的实习、参与人体实验等和谐医患关系的道德保障

1.医患双方要进行密切地沟通与交流

2.医患都要维护双方的权利

3.医患双方都要履行各自的义务

4.医患双方要正确认识和处理权利和义务的关系

5.医患双方要加强道德自理和遵守共同的医学道德规范临床医疗实践中的道德

1.临床诊疗的医学道德原则

2.临床诊断中的道德

3.临床治疗中的道德

4.临终关怀的道德

5.人体死亡的道德临床诊断和治疗中的医学道德原则

1.整体性原则把患者作为一个统一的整体重视患者的躯体疾病，关心患者的心理状态和社会环境以整体的观点对待疾病和患者，防治局部、片面的观点

2.最优化原则诊疗方案应以最小的代价获得最大效果医务人员努力使患者痛苦最小、耗费最少、安全度最高、效果最好

3.知情同意原则诊疗方案要取得患者的知情和自由选择、决定特殊检查、特殊诊疗和手术要患者或家属在知情同意书上签字若患者选择有误，医务人员有履行指导的责任

4.协同一致原则不同专业、不同专业、不同科室之间的的通力协作、密切配合和团结一致临床诊断过程中的医学道德要求询问病史的道德要求体格检查的道德要求辅助检查的道德要求询问病史的道德要求举止端庄、态度热情全神贯注、言语得当耐心倾听、正确引导体格检查的道德要求全面系统、认真细致关心体贴、减少痛苦尊重病人、心正无私辅助检查的道德要求对临床医生的要求从诊治需要出发，目的纯正知情同意，尽职尽责综合分析，避免片面性对医技人员的要求严谨求实、防止差错工作敏捷、作风正派精心管理、保证安全发展特长、加强协作临床治疗过程中的医学道德要求药物治疗的道德要求手术治疗的道德要求心理治疗的道德要求营养治疗的道德要求康复治疗的道德要求药物治疗的道德要求对临床医生的要求对症下药、剂量安全合理配伍、细致观察节约费用、公正分配严守法规、接受监督对药剂人员的要求审方认真，调配迅速、操作正规、称量准确、忠于职守、严格管理、手术治疗的道德要求手术前坚持查对质量达标严格掌握手术适应症,廉洁奉公患者或患者家属要知情同意认真做好术前准备，为手术的顺利进行创造条件手术动机要纯正手术中关心病人、体贴入微认真操作、一丝不苟精诚团结、密切协作手术后严密观察、勤于护理减轻痛苦、加速康复心理治疗的道德要求掌握必要的知识和技巧开导患者要有同情、帮助患者的诚意要以健康稳定的心理状态去影响和帮助患者要保守患者的秘密和隐私饮食营养治疗的道德要求保证饮食营养的科学性和安全性创造良好的进餐环境和条件尽量满足患者的饮食习惯和营养需求康复治疗的道德要求理解与尊重关怀与帮助与有关人员联系与协作临床关怀的医学道德L临终关怀的含义

2.临终关怀的特点

3.临终关怀的道德意义

4.临终关怀的道德要求临终关怀的含义是一种特殊服务，即对临终患者及其家属所提供的一种全面的照顾，包括医疗、护理、心理、伦理和社会等方面，目安宁中走完人生的最后旅程，并使其家属得到慰藉和居丧照护，也即“对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施”临终关怀的特点主要对象为临终患者，特别是晚期癌症患者等身心遭受折磨的患者不以治疗疾病为主，而是以支持疗法、控制症状、姑息治疗和全面照护为主注重患者的尊严和价值，不以延长生存时间为主，而以提高生命质量为主提供家庭式的安抚与关怀，既为患者也为家属虽以医务人员为主，但已成为社会志愿者参与的公益事业临终关怀的道德意义1967年，英国，桑德斯博士，建立圣克里斯多弗临终关怀医院临终关怀的道德意义是医学人道主义在医学领域中的升华体现了人的生命神圣、质量和价值的统一展示了人类文明的进步临终关怀的道德要求认识和理解临终患者保护临终患者的权益尊重临终患者的生活同情和关心临终病人的家属人体死亡的医学道德

1.死亡标准人类死亡标准的变化执行脑死亡标准的意义

2.安乐死安乐死的含义安乐死的分类安乐死的伦理论争安乐死的立法情况人体死亡标准的历史演变心肺功能的停止，即心肺标准脑功能不可逆性丧失，脑死亡标准1968年，22届世界医学会，哈佛大学医学院死亡定义审查委员会提出，脑死亡四个的标准出现不可逆性昏迷自主的肌肉运动和自主呼吸消失诱导反射缺失脑电波平直脑死亡标准的道德意义更科学地判定人的死亡维护了死者的尊严有利于节约卫生资源和减轻家属的负担有利于器官移植安乐死含义指那些在目前医学条件下患有不治之症、濒临死亡且非常痛苦的病人，其病人或家属诚恳委托医生使用药物或其它方式以尽可能无痛苦状态下结束生命的一种临终处置安乐死的分类根据医生在安乐死实施过程中是否作为分为主动安乐死（作为）符合安乐死条件的病人，医生使用药物或其它方式尽快结束病人的痛苦生命，让其安宁、舒适地死去被动安乐死（不作为）符合安乐死条件的病人，医生停止使用抢救措施而仅给适当的维持治疗或者撤出所以的治疗和抢救措施，任其自然死去安乐死的伦理论争支持者减轻痛苦、符合人道主义人有生存、死亡的权利是人类社会的进步卫生资源的公平分配，减轻家庭负担反对者安乐死是变相杀人，与医学职业目的相悖除非法律，其他人没有权利结束人的生命可能使病人错过救治的机会，不利于医学科研安乐死的立法美国，1977年《死亡权利法案》，尊重病人不用人工延长生命的意愿，俄勒冈允许主动安乐死澳大利亚，北部州，《垂危病人权利法》，允许有条件安乐死荷兰，2001年，第一个安乐死合法化的国家比利时，2002年，第二个安乐死合法化的国家医学道德修养和评价医学道德修养

1.医学道德修养的含义

2.医学道德修养的意义

3.医学道德修养的内容

4.医学道德修养的途径和方法医学道德修养的含义和意义含义医务人员在医学道德方面所进行的自我教育、自我锻炼和自我陶冶过程，以及在此基础上达到的医学道德境界意义医学道德教育的深化良好的医学道德品行的养成良好医德医风的形成医疗人际关系的和谐医学道德修养的内容L医学道德修养的内容医德原则的要求医学道德规范的要求

5.医学道德修养的目的提高分析和解决伦理问题的能力提高医学道德境界医学道德修养的途径和方法

1.根本途径和方法是坚持医疗卫生保健实践

2.坚持自觉、不断地学习医德理论知识和榜样人物

3.有的放矢、持之以恒、追求慎独医学道德评价

1.医学道德评价的含义

2.医学道德评价的意义

3.医学道德评价的标准

4.医学道德评价的依据

5.医学道德评价的方法医学道德评价的含义和意义

1.含义患者、社会其他成员以及医务人员依据一定的医学道德原则、规范和准则，对医务人员、医疗卫生保健单位的行为和活动的道德价值作出的评判包括社会评价和自我评价

2.意义医务人员医德品质形成的重要手段改善医疗机构医德医风的有利武器医学道德评价的标准

1.是否有利于患者疾病的缓解和康复

2.是否有利于人类生存和环境的保护和改善

3.是否有利于优生和人群的健康、长寿

4.是否有利于医学科学的发展和社会进步医学道德评价的依据L行为的构成动机、目的、手段、效果

5.评价的依据动机与效果的统一目的与手段的统一反对片面的动机论或效果论，目的论或手段决定论医学道德评价的方法

1.传统习俗社会评价方式特点历史的力量，具有持久性

2.社会舆论社会评价方式特点:现实的力量，具有广泛性正式舆论非正式舆论

3.内心信念自我评价方式特点自我的力量，具有深刻性第一章临床实验室的定义、作用和功能共有十四章第一章临床实验室的定义、作用和功能第二章临床实验室管理特性第三章临床实验室管理过程第四章临床实验室管理的政府行为第五章临床实验室认可第六章临床实验室质量管理理论第七章临床实验室质量管理体系第八章质量管理文件编写（以上是管理理论内容，不是考试的重点）第九章分析前质量保证第十章临床实验室检测系统、溯源及不确定性第十一章临床检验方法评价（重点）第十二章室内质量控制（重点中重点）第十三章室间质量评价（重点中重点）第十四章分析后质量保证（以上属于管理实践，考试的重点）

一、临床实验室的定义卫生部即将颁发的《临床实验室管理办法》参考了国际标准化组织（ISO）在2003年制定的IS0151892003（E）《医学实验室一质量和能力的专用要求》及美国国会1988年通过的《临床实验室改进法案修正案》（简称CLIA88）,并结合我国的具体情况对临床实验室做出了如下的定义所称临床实验室是指以诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对取自人体的材料进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验的实验室实验室可以提供其检查范围的咨询性服务，包括结果解释和为进一步适当检查提供建议根据以上的定义，临床病理实验室、法医检验实验室以及其结果不用于临床诊治的医学科研实验室都不属于临床实验室的范畴目前，我国的临床实验室的主要存在形式为

1.医院内的检验科、部分临床科室的实验室

2.门诊部、诊所的实验室

3.妇幼保健院（所）的实验室

4.性病、结核病防治院（所）的实验室

5.采供血机构的实验室

6.卫生防疫部门从事人体健康检查的实验室

7.卫生检疫部门对出入境人员进行健康检查的实验室8,独立的临床检验机构

9.疗养院等机构的实验室

10.其他

二、临床实验室的作用和功能根据临床实验室的定义，临床实验室的作用就是为人类疾病的诊断、治疗、预防以及健康状况的评估提供有益的、重要的及科学的信息随着科学技术的进步，大量先进仪器和技术的采用，临床实验室在临床医学中发挥着越来越重要的作用临床实验室提供的检验信息占患者全部诊断、疗效等医疗信息的60%以上，因此临床实验室成为医疗机构完成医疗任务重要的支持部门之一很难想象一个医疗机构没有临床实验室提供信息能顺利完成医疗任务（-）临床实验室的作用临床实验室提供的信息是非常广泛的，在不同情况下发挥不同的作用

1.诊断方面重要的是早期诊断及确诊临床实验室提供的诸如病原微生物、寄生虫、细胞学（含血液细胞学）、一些确认实验（如抗HIV的确认试验等），公认为临床诊断的“金标准”；在某些疾病的综合诊断标准中，许多检验结果是其关键性的指标，如血糖测定在糖尿病诊断中的价值即是如此；当然，有相当多的检验项目只是参考性指标，但它们在修正临床医师诊断思路时提供重要信息，如发热患者是否有细菌感染，一个简单的白细胞计数及分类就有很大价值还有一些试验是带有确定性意义的，如血型检查、HLA检查等都属于这一情况感染性疾病、免疫性疾病、代谢性疾病、功能性疾病、遗传性疾病等等的诊断是其他检查（如影像学检查）所不能完全替代的一些检验对预后的判断也有指导意义，如某些肿瘤标志物浓度，当患者治疗后从正常到升高往往预示着转移

2.在治疗方面许多检验项目对指导临床治疗及监测疗效方面也有重大作用如病原微生物的抗生素敏感试验、血药浓度测定等；许多疾病治疗方案的更改或治疗剂量的调节，也往往要参考某些检验指标治疗过程中，往往产生不良反应，如对肝、肾、造血功能的损害的发现，很多情况下，也依靠着检验结果，也就是说保证医疗安全方面，临床实验室也发挥着重要作用可早期发现

3.在人体健康状况的评估中，临床实验室是不可缺少的部门如高血脂、高血糖、HBsAg携带者等等往往可早期发现

4.在公共卫生突发事件，特别是一些传染病的流行时的诊断工作也离不开临床实验室的工作2003年SARS暴发流行时的诊治工作就是例子临床实验室的作用还远不止这些，要充分发挥临床实验室的作用，保证质量是其核心，所以我们必须加强质量管理，更好为患者服务临床实验室的功能主要为在受控的情况下，以科学的方式收集，处理，分析血液、体液及其他人体材料，并将结果提供给申请者，以便其采取进一步的措施，同时实验室应提供其检查范围内的咨询服务咨询服务包括检验项目的选择，检验结果的解释和为进一步适当检查提供建议

（二）临床实验室的分类尽管国内外实验室的组织结构有一些不同，但实验室服务还是可以概括为以下几种类型

1.临床化学对人体不同成分浓度的检测

2.临床血液、体液学对血液、体液及其组成成分进行检测

3.临床免疫学利用抗原抗体反应对血液、体液、组织中正常和异常成分的检测

4.临床微生物学对人体内的微生物进行分离鉴定、抗生素敏感性试验

5.临床输血学研究血液收集、匹配性和安全性检测、血液发放等

6.临床分子生物学（核酸体外扩增）目前主要采用PCR等核酸体外扩增技术对病原体或基因进行检测实验室的服务不能仅仅局限于提供一个定量或定性的检验报告，其技术含量还应重点体现在对检验项。