还剩16页未读，继续阅读
本资源只提供10页预览，全部文档请下载后查看！喜欢就下载吧，查找使用更方便
文本内容:
第十三章浆膜腔积液检验正常情况下，人体的胸腔、腹腔和心包腔、关节腔统称为浆膜腔，内有少量的起润滑作用的液体病理情况下，浆膜腔内有大量液体潴留而形成浆膜腔积液根据产生的原因及性质不同，将浆膜腔积液分为漏出液和渗出液漏出液与渗出液产生机制和原因见表l-13-lo表1-13-1漏出液与渗透液产生机制和原因积液发生机制常见原因毛细血管流体静压增高静脉回流受阻、充血性心力衰竭和晚期肝硬化血浆胶体渗透压减低血浆清蛋白浓度明显减低的各种疾病漏出液涉巴回流受阻丝虫病、肿瘤压迫等所致的淋巴回流障碍钠水潴留充血性心力衰竭、肝硬化和肾病综合症微生物的毒素、缺氧以及炎性介质结核性、细菌性感染渗出液血管活性物质增高、癌细胞浸润转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌外伤、化学物质刺激等血液、胆汁、胰液和胃液等刺激，外伤第一节胸腔、腹腔和心包腔积液检查本节考点1标本采集与保存2理学检查3化学检查4免疫学检查5显微镜检验6病原生物学检查7质量控制8临床应用一标本采集与保存积液标本分别行胸腔穿刺术、腹腔穿刺术和心包腔穿刺术采集胸腔穿刺适应证为
①原因不明的积液或伴有积液症状
②需进行诊断性或治疗性穿刺的患者腹腔穿刺的适应证为
①新发生的腹腔积液
②已有腹腔积液且有突然增多或伴有发热的患者
③需进行诊断或治疗性穿刺的患者心包腔穿刺的适应证为
①原因不明的大量心包积液
②有心包填塞症状需进行诊断性或治疗性穿刺的患者穿刺成功后，留取中段液体于无菌的容器内理学检查、细胞学检查和化学检查各留取2nd,厌氧菌培养留取1ml,结核杆菌检查留取10ml由于积液极易出现凝块、细胞变性、细菌破坏和自溶等，所以留取标本后应及时送检，不能及时送检的标本可加入适量乙醇以固定细胞成分理学检查和细胞学检查宜采用EDTA-N出抗凝，化学检查宜采用肝素抗凝另外，还要留取1份不加任何抗凝剂，用于检查积液的凝固性二理学检查
1.量正常浆膜腔内均有少量的液体病理情况下液体增多，其量与病变部位和病情严重程度有关，可由数毫升至上千毫升
2.颜色肉眼观察浆膜腔积液颜色，分别以淡黄色、黄色、红色、白色、绿色等描述一般渗出液颜色随病情而改变，漏出液颜色较浅正常浆膜腔液为淡黄色病理情况下可出现不同的颜色变化及临床意义表1-13-2o表1-13-2浆膜腔积液的颜色变化及临床意义验标本需预先用透明质酸消化处理，以减低标本的粘稠度
④结晶检验最好采用偏振光显微镜
⑤采用生理盐水合理稀释积液，不能用草酸盐或乙酸稀释以防粘蛋白凝块的形成
⑥细胞分类采用染色分类法
（七）临床应用临床上将关节腔积液分为4类常见关节腔积液的特征见表1T3T2炎立性肮减化・在枳鹿出由住程派付其中有■fifhn类具体性关节病美讨关节斜佛.由血作族灸篇.彩度的依盘侑疗flit色.脩亮黄色.常理砧舄度济黄成乳白色.a
0、Mft■展”中度K州南Qtttt堵离中度离♦总正常|豪售Mft«««由向凝白质王者墙离一Wtt mnRft金着阳性阴性mtt姑仙mn附住/阴tr正*几■*育中度高♦阴性RF砒RK/RttA M1见关节港的精证•第十四章精液检查本章考点
1.概述
2.标本采集
3.理学检查
4.化学检查
5.显微镜检查
6.免疫学检查7,微生物学检查8,精子功能检查
9.计算机辅助精子分析
10.精液检查的质量控制
一、概述（-）精液的组成精液主要由精子和精浆部分组成精J•产生于睾丸，在附睾内发育成熟，是男性的生殖细胞，约占精液的5%,其余95%为精浆精浆是男性附性腺分泌的混合液，是运送精子的载体，也是营养精子、激发精子活力的重要物质精液中含有大量维持精子生命活动的物质，如果糖、酸性磷酸酶、5-核甘酸酶、精胺、无机盐等（锌、镁、钙、铜、铁、钾、钠等）及其他各种具有催化作用的酶等此外，精液中尚含有少量白细胞、生殖道脱落的上皮细胞等
（二）精液检查的主要目的
1.评估男性生育功能，提供不育症诊断和疗效观察的依据
2.辅助诊断男性生殖系统疾病
3.输精管结扎术疗效观察
4.计划生育科研
5.为体外授精和精子库筛选优质精子
6.法医学鉴定
二、标本采集
（一）标本采集采集标本前应禁欲3〜5天、采前排净尿液；将一次射出的全部精液直接排入洁净、干燥的容器内（不能用乳胶避孕套）采集微生物培养标本须无菌操作送检时间不超过比
（二）标本运送精液采集后应立即保温送检（由）温度低于20℃或高于40C影响精子活动
（三）标本采集次数一般应间隔1〜2周检查一次连续检查2〜3次
三、理学检查（-）精液的外观利气味正常人刚射出的精液一般为微混浊的灰白色，有一股腥味，自行液化后为半透明的乳白色，久未射精者的精液可略显浅黄色红色或酱油色见于前列腺和精囊腺炎症、结核、肿瘤或结石；黄色脓性精液见于前列腺炎或精囊炎
（二）精液量通常用规格为10ml刻度吸管测定精液全量正常男性一次排精量为2〜6mL平均
3.5ml精液量少于1ml或大于8ml,即可视为异常，不利于生育
（三）精液液化时间指新排出的精液由胶冻状转变为自由流动状态所需的时间室温下正常精液在排出后30min内自行液化刚离体的精液由于精囊腺分泌的凝固蛋白作用而呈稠厚的胶冻状，在前列腺分泌的蛋白分解酶作用下逐渐液化室温下正常精液布排出后30min内自行液化，若超过60min仍未液化，则称为精液迟缓液化症前列腺炎时，可引起蛋白酶缺乏，导致液化时间延长，甚至不液化，抑制精子活动力，从而减少受孕机会检测方法常用吸管法，即刚排出的精液较为稠厚，一般难以吸入吸管，置37c水浴中，每5min检查一次，直至液化，记录凝固精液至完全液化的时间
（四）精液粘稠度系指完全液化后的粘度粘稠度增加的精液常伴有不液化，影响精子活力，致使精子穿透障碍；粘稠度下降，见于先天性无精囊腺及精子浓度太低或无精子症检测方法
1.直接玻棒法将玻棒插入精液标本，提棒时可拉起粘丝，正常精液粘丝长度不超过2cm粘稠度增加时，精液悬滴可形成长于2cm的长丝
2.粘度计法测定
0.5ml精液通过粘度计所需的时间即为精液粘稠度
（五）精液酸碱度（pH）用精密pH试带或酸度计在射精后lh内测定正常精液pH为
7.2〜
7.8,pH
7.0,伴少精症，常反映输精管道阻塞、先天生精囊缺如或附睾病变；pH
7.8常见于急性前列腺炎、精囊炎或附睾炎
四、化学检查
（一）精浆果糖测定
1.测定方法及评价
①间苯二酚比色法（国内常用）
9.11~
17.67mmol/L；
②叫除显色法习311moi/1次射精，本法为WHO推荐方法
2.临床意义3先天性精囊腺缺如，果糖为阴性
②精囊腺炎时，果糖含量减低
③在无精症和射精量少于1ml者,若精浆中无果糖为精囊阻塞；有果糖，则为射精管阻塞
（二）精浆a-葡糖甘酶测定
1.测定方法及评价比色法可测定精浆中a-葡糖甘酶的活性葡萄糖氧化酶法测定葡萄糖的生成量，反映a-葡糖甘酶的活性国内临床上较为常用
2.临床意义精浆a-葡糖甘酶活性在一定程度上可反映附睾的功能状态对某些与附睾有关的不育症,如阻塞性无精子症，a-葡糖甘酶活性下降，具有肯定性诊断价值；对鉴别输精管阻塞病变所致与睾丸生精障碍所致的无精子症具有一定意义
（三）精浆乳酸脱氢酶同工酶-X（LD-X）测定
1.测定方法及评价LD-X的电泳位置在LD3-LD4之间其活性测定多采用聚丙烯酰胺凝胶电泳、酶联染色及光度计扫描法，求得其相对百分率国内临床上较为常用
2.参考值LD-X相对活性N
42.6%
3.临床意义精子发生缺陷时无LD-X形成少精或无精者可致LD-X活性减低，精液常规检查正常的不育患者，也可因LD-X活性下降而引起不育
（四）精浆酸性磷酸酶测定（ACP）
1.参考值80〜1000U/ml（速率法）；＞200U/l次射精（供硝基酚法）
2.临床意义前列腺炎时ACP活性减低；前列腺癌和前列腺肥大时，ACP活性增高
五、显微镜检查
（一）涂片检查精液液化后，取1滴混匀的精液置于载玻片上，通常在低倍镜下粗略观察有无精子，是活动精子还是不活动精子若遇无精子症，应将标本在600g下离心15min后取沉淀物重复检查
（二）检测指标L精子活动率是对精子活力的定性检查
（1）检测方法取液化均匀的精液1滴置载玻片上，加盖玻片放置片刻，在高倍镜下观察100个精子,计数活动精子与不活动精子的比例即为精子的活动率
（2）参考值正常人精液在排精30〜60min内，精子活动率应60%
3.精子存活率是对精子存活率的观察
（1）检测方法取液化均匀的精液1滴置载玻片上，加等量染色液（伊红Y、台盼蓝等）混匀，放置片刻，推成薄片，在高倍镜下观察计数100个精子中不着色的精子与着色精子的比例即为精子的存活率一般精子死亡后，细胞膜的完整性受损，失去屏障功能，易于着色
（2）参考值有生育力男性精子存活率应N75%
4.精子活动力指精子向前运动的能力，是直接反映精子质量的一项指标
（1）检测方法取液化均匀的精液1滴置载玻片上，盖上盖玻片，放置片刻，在高倍镜下观察5〜10个视野，计数100个精子并进行活动力分级，以百分率表示
（2）结果判断WHO建议将精子活动力分为4级a.快速前向运动（III级直线运动）；b.慢或呆滞的前向运动（H级运动缓慢）；c.非前向运动I级原地运动；d.不动（0级不活动）
（3）参考值WHO规定正常生育者精子活动力射精后60min内，a级精子应＞25%；或a和b级精子的总和＞50%
（4）临床意义精子活动率减低，精子存活率减低，0级、I级精子40%以上，见于精索静脉曲张，泌尿生殖系感染如前列腺炎等及使用某些药物如抗疟药，雌激素等
（三）精子计数是指单位体积中的精子数，即精子浓度精子计数乘以1次射精量，即1次射精的精子总数测定方法及评价
1.粗略估计法取液化均匀的精液1滴置载玻片上，盖上盖玻片，放置片刻，在高倍镜下观察5个视野，取每个视野的精子平均数刈9,即为大概精子数该法操作简便，但只能作粗略估计
2.精确计数法
①血细胞计数板计数只能用于精子数量的观察，不能同时进行精子活动率和活动度、运动轨迹和速度等的检查等
②Makler精子计数板它的特点是简便、快速，精液不需要稀释，一次加样不但可计数精子密度，还可分析精子的活动力和活动率
③计算机辅助精液分析（CASA）系统是利用图像和计算机视屏技术来进行精子计数，利用CASA计数精子简单、快速，但易受精液中细胞成分和非精子颗粒物质的影响
3.参考值精子总数N40X106/次，精子浓度精子浓度N20X109/L
4.临床意义精子数量减低可见于精索静脉曲张，先天性或后天性睾丸疾病，如睾丸畸形、萎缩、结核、淋病、炎症等，输精管或精囊缺如，重金属损害，如铅、镉中毒或放射性损害，某些药物，如抗癌药等或长期服用棉酚和50岁以上男性精子数逐年减少
（四）精子形态检查
1.检测方法及评价
（1）涂片染色检查将精液涂成薄片、干燥、固定后进行H-E染色，或不固定直接进行瑞・吉染色，油镜下计数200个精子，报告正常或异常精子的百分率本法不需特殊设备，目前临床上多用此法进行精子形态观察
（2）相差显微镜检查用相差显微镜（600x）直接对新鲜精液湿片观察本法操作较简单，但需特殊设备，目前在临床上开展较少
2.精子形态
（1）正常形态正常精子形似蝌蚪状，由头、体（颈、中段）、尾三部分构成头部正面呈卵圆形，侧面呈扁平梨形；体部轮廓直而规则，长约5〜7/（im,宽l|im；尾部细长，一般长约50〜
（2）异常形态
①头部异常包括大头、小头、锥形头、梨形头、无定形头等
②体部异常主要指肿胀和不规则
③尾部异常包括短尾、多尾、发夹状尾及断尾等
（3）临床意义正常精液中的异常精子应〈20%超过40%即会影响到精液质量，超过50%常可导致不育感染、外伤、高温、放射线、酒精中毒、药物和精索静脉曲张均可使畸形精子数量增加
（五）其他细胞
1.未成熟生殖细胞是指各阶段发育不完全的生精细胞，包括精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞及发育不全的精子细胞参考值未成熟生精细胞＜1%o临床意义正常人成熟精细胞＞99%,在病理状况下，当曲细精管受损（如药物或其他因素），精液中可出现较多的未成熟生精细胞
2.红细胞、白细胞、上皮细胞
（1）红细胞（偶见）和白细胞正常＜5/HP在生殖道炎症、结核、恶性肿瘤时，精液中红、白细胞数可增高
（2）上皮细胞正常偶尔可见前列腺上皮细胞，增多见于前列腺增生
3.癌细胞精液中查见癌细胞对生殖系恶性肿瘤的诊断将提供重要依据
六、免疫学检查抗精子抗体
1.混合抗免疫球蛋白试验（MAR）用混匀的未加处理的新鲜精液，与包被IgG的胶乳粒或绵羊红细胞混合，再加入特异的单克隆抗IgG抗血清若胶乳粒和活动精子之间形成混合凝集即表示精子表面存在IgG抗体
（1）参考值阴性
（2）临床意义N50%的精子与颗粒粘附，可能为免疫性不育；10%〜50%的精子与颗粒粘附，可疑为免疫性不育
2.免疫珠试验免疫珠是免抗人免疫球蛋白与聚丙烯酰胺通过共价结合的一种微球，此试验可同时检测IgG、IgA、IgM类型的抗体
（1）参考值免疫珠粘附率＜20%
（2）临床意义粘附率220%为免疫珠粘附为阳性，但此时，精子在宫颈粘液中的穿透和体内受精无明显受损倾向；粘附率N50%有临床意义
3.精子凝集试验（SAT）:血清、生殖道分泌物中存在的AsAb与精子膜上抗原相结合，精子可出现各种各样的凝集现象，如头-头，头-尾，尾-尾凝集
（1）参考值阴性
（2）临床意义阳性结果提示血清、生殖道分泌物中存在AsAb
七、微生物学检查男性生殖道任何部位感染均可从精液中检出微生物常见的有金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、淋球菌、支原体、衣原体等精液的微生物学检查应在常规消毒的条件下，以手淫法采集精液于无菌容器内，常规涂片进行革兰染色，亦可于37液化30min后作细菌培养精液中淋球菌、衣原体等检查方法见阴道分泌物检查
八、精子功能检查精子低渗肿胀试验（HOS）
1.检测方法将精子置入低渗溶液中，由于渗透压改变，精子为维持内外体液间的平衡，水分可通过精子膜进入精子，由于精子尾部的膜更柔软、疏松，所以尾部可肿胀/弯曲用相差显微镜观察，计算100〜200个精子中出现肿胀的百分率
2.结果判断a型，未出现肿胀；b型，尾尖肿胀；c型，尾尖弯曲肿胀；d型，尾尖肿胀伴弯曲肿胀；e型，尾弯曲肿胀；f型，尾粗短肿胀；g型，全尾部肿胀
3.参考值g型肿胀精子率＞50%
4.临床意义精子尾部低渗肿胀试验可作为体外精子膜功能及完整性的评估指标，预测精子潜在的受精能力有研究表明，不育症的精子尾部肿胀率明显减低
九、计算机辅助精子分析（-）概述计算机辅助精子分析（CASA）是利用计算机视屏技术，通过一台与显微镜相连接的录像机，确定和跟踪个体精子细胞的活动和计算精子活动的一系列“运动学”参数CASA对精液既可定量分析精子总数、活动力、活动率，又可分析精子运动速度和运动轨迹特征，所有参数均按WHO规定的标准设定，在分析精子运动能力方面显示了其独特的优越性在进行CASA时、加7M精液标本于专门的载玻片上，然后加1张规格为22mmx22mm特制的盖玻片；也可使用特殊的精子计数板
（二）CASA精子运动速度和运动轨迹特征主要参数有
①轨迹速度（VCL）也称曲线速度，即精子头部沿其实际行走曲线的运动速度
②平均路径速度（VAP）精子头沿其空间平均轨迹的运动速度，这种平均轨迹是计算机将精子运动的实际轨迹平均后计算出来的，可因不同型号的仪器而有所改变
③直线运动速度（VSL）也称前向运动速度，即精子头部直线移动距离的速度
④直线性（LIN）也称线性度，为精子运动曲线的直线分离度，即VSL/VCLo
⑤精子侧摆幅度（ALH）精子头实际运动轨迹对平均路径的侧摆幅度，可以是平均值，也可以是最大值不同型号的CASA系统由于计算方法不一致，因此相互之间不可直接比较
⑥前向性（STR）也称直线性，计算公式为VSL/VAP,亦即精子运动平均路径的直线分离度
⑦摆动性（WOB）精子头沿其实际运动轨迹的空间平均路径摆动的尺度，计算公式为VAP/VCL
⑧鞭打频率（BCF）也称摆动频率，即精子头部跨越其平均路径的频率
⑨平均移动角度（MAD）精子头部沿其运动轨迹瞬间转折角度的时间平均值⑩运动精子密度每毫升精液中VAPO|im/s的精子数
十、精液检查的质量控制L标本处理要规范标本收到后，应立即放入37℃水浴中保温观察精液的液化时间和粘稠度注意标本的正确收集
2.避免交叉污染用于吸取标本吸管和测量精液量的刻度试管，应一人一管，避免吸管、试管等的交叉污染
3.尽可能用标准化检测方法精液检查的项目较多，方法的标准化是结果准确的可靠保证尽可能保证在同一实验室或同一地区，检查的项目、方法和结果判断一致
4.注意安全防护由于精液标本的特殊性，试验操作者应做好安全防护，防止被精液污染所造成的意外伤害用过的精液标本应用火烧毁，也可将其浸入5%甲酚皂溶液中24h或
0.1%过氧乙酸中12h后倒掉颜色临床意义红色见于穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等见于化脓性感染、真性乳糜积液、假性乳糜积液有恶臭气味脓性积液多为厌氧白色菌感染所致绿色铜绿假单胞菌感染棕色阿米巴脓肿溃进入胸腔或腹腔黄色或淡黄可见于各种原因的黄疸色黑色曲霉菌感染草黄色多见于尿毒症引起的心包积液
3.透明度正常浆膜腔液清晰透明渗出液因含有大量细菌、细胞而呈不同程度的浑浊，乳糜液因含有大量脂肪呈浑浊外观漏出液因其所含细胞、蛋白质少，且无细菌而呈清晰透明外观
4.凝块正常浆膜腔液无凝块漏出液一般不易凝固或出现凝块渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌，细胞破坏后释放凝血活酶，可自行凝固
5.比密比密常采用比密计法和折射仪法测定，其高低与其所含溶质的多少有关漏出液比密常小于
1.015,而渗出液比密常大于
1.018
（三）化学检查
1.酸碱度测定酸碱度测定标本采集于肝素化的真空注射器内，并隔绝外界空气，及时送检pH减低对化脓性积液、恶性肿瘤性积液的诊断、预后判断及指导治疗均有一定的临床价值漏出液pH大于
7.4,渗出液pH偏低
2.蛋白质
（1）检测原理1）粘蛋白定性检验浆膜间皮细胞在炎症反应刺激下分泌粘蛋白增加粘蛋白定性试验又称Rivalta试验，粘蛋白是一种酸性糖蛋白，其等电点为pH3〜5,在稀乙酸溶液中产生白色雾状沉淀2）蛋白质定量检验浆膜腔积液中蛋白质定量，采用与血清蛋白质相同的双缩胭法测定积液蛋白电泳可对积液的蛋白组分进行分析
（2）参考值Rivalta试验漏出液阴性渗出液阳性蛋白质定量漏出液V25g/L,渗出液＞30g/Lo
（3）方法学评价Rivalta试验是一种简易过筛试验，简便、快速，无需特殊仪器，但只能测定粘蛋白积液蛋白质定量可测定清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等蛋白质的含量蛋白电泳可对蛋白组分进行分析，故蛋白质定量和蛋白电泳有助于积液性质的判断
（4）质量控制1）血性浆膜腔积液应离心取上清液进行蛋白质定性或定量试验2）进行Rivalta试验时，量筒中的蒸储水加入冰乙酸后应充分混匀加入标本后，应在黑色背景下观察结果，如浑浊不明显、中途消失为阴性3）若标本中球蛋白含量过高如肝硬化腹水，Rivalta试验可呈假阳性可用下述方法进行鉴别将标本滴入未加冰乙酸的蒸储水中，可出现白色雾状沉淀（球蛋白不溶于水）4）人工配制含粘蛋白的溶液做阳性对照，按漏出液成分配制基础液并加入不同量的粘蛋白
（5）临床意义积液中蛋白质的变化对鉴别渗出液和漏出液以及寻找积液的原因有重要意义3•葡萄糖
（1）检测原理测定方法同血清葡萄糖定量方法，多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法
（2）参考值
3.6~
5.5mmol/Lo
①漏出液较血糖稍减低
②渗出液V
3.33mniol/L
（3）临床意义1）判断积液的性质葡萄糖减低主要见于
①化脓性积液，其次是结核性积液
②类风湿性积液、恶性积液、非化脓性感染性积液、食管破裂性积液
③恶性积液中葡萄糖含量减低，提示肿瘤有广泛转移、浸润，预后不良
④心包积液中葡萄糖减低见于细菌性、结核性、风湿性或恶性积液等2）鉴别腹水的性质结核性腹水中葡萄糖与血糖比值为
0.25〜
0.93；而肝硬化腹水中葡萄糖与血糖比值为
1.00〜
3.
684.脂类
（1）检测原理胆固醇、三酰甘油均采用酶法测定，脂蛋白电泳采用琼脂糖凝胶电泳积液中胆固醇、三酰甘油、脂蛋白电泳对真性乳糜性积液与假性乳糜性积液的鉴别有重要价值
（2）参考值胆固醇L6mniol/L,三酰甘油
0.56mniol/Lo
（3）临床意义腹腔积液中胆固醇大于L6mmol/L时，多为恶性积液而胆固醇小于L6mmol/L多为肝硬化性积液胆固醇增高的积液中还可见到胆固醇结晶
5.酶学
（1）乳酸脱氢酶（LD）1）参考值；漏出液LD接近血清渗出液LD＞200U/L,积液LD/血清LD比值大于0・62）临床意义
①LD活性增高见于化脓性积液、恶性积液、结核性积液等化脓性积液LD活性增高最明显，且LD增高程度与感染程度呈正相关；其次为恶性积液；结核性积液LD略为增高
②如果积液LD/血清LD比值大于
1.0,则为恶性积液，这是由于恶性肿瘤细胞分泌大量LD,致使积液LD活性增高
（2）溶菌酶（Lys）1）参考值0~5mg/Lo2）临床意义Lys活性增高见于感染性积液恶性积液与血清Lys比值小于
1.0；94%的结核性积液的Lys含量大于30mg/L,且积液与血清Lys比值大于
1.0,明显高于恶性积液、结缔组织病性积液
（3）腺甘脱氨酶目前采用化学法检测腺昔脱氨酶（ADA）1）参考值＜45U/LO2）临床意义
①鉴别结核性和恶性积液ADA活性增高主要见于结核性、风湿性积液，而恶性积液、狼疮性积液次之，漏出液最低结核性积液ADA活性可高于100U/L,其对结核性积液诊断的阳性率可达99%o
②观察疗效当经抗结核药物治疗有效时，其ADA活性随之减低因此，ADA活性可作为抗结核治疗时疗效观察的指标浆膜腔积液检验除了检测LD、Lys、ADA外，还有血管紧张素转换酶（ACE）、淀粉酶（AMY）、碱性磷酸酶（ALP）、B-葡萄糖甘酸酶（B-G）、透明质酸酶（HA）,这些酶活性的检测对积液的性质的诊断具有一定的临床意义（表1T3-3）表1-13-3浆膜腔积液其他酶学检测及其增高的临床意义酶学指临床意义标ACE结核性胸水显著增高（＞30U/L），恶性胸水低于血清水平胰源性腹腔积液显著增高、消化道穿孔所致腹腔积液或者食管穿孔所致胸AMY腔积液也增高恶性浆膜腔积液、小肠狭窄或穿孔所致腹腔积液明显增高，非肿瘤性积液ALP低于血清水平3-G结核性积液B-G显著增高HA胸膜间皮瘤HA增高
（四）免疫学检查
1.C-反应蛋白（CRP）感染性和恶性积液CRP含量明显增高因此，CRP对诊断感染性、恶性积液及鉴别渗出液和漏出液有重要价值漏出液CRP10mg/L,渗出液CRP10mg/L,其灵敏度和特异性均为80%左右
2.肿瘤标志物
（1）癌胚抗原癌胚抗原（CEA）常采用ELISA、放射免疫或化学发光法检测恶性积液CEA明显增高动态检测CEA,并与血清CEA相对照，对恶性肿瘤诊断的符合率可达80%当积液中CEA20ug/L,积液CEA/血清CEA比值
1.0时，应高度怀疑为恶性积液，且CEA对腺癌所致的积液诊断价值最高
（2）甲胎蛋白（AFP）常用ELISA、放射免疫或化学发光法检测AFP血清AFP对原发性肝癌和胚胎性肿瘤的诊断价值较大积液中AFP含量与血清浓度呈正相关，当腹腔积液AFP25ug/L时，对诊断原发性肝癌所致的腹水有重要价值
（五）显微镜检验
1.细胞计数
（1）检测原理1）显微镜计数法
①直接计数法清晰或微浑的浆膜腔积液标木，可直接计数细胞总数和有核细胞数量
②稀释计数法浑浊的浆膜腔积液标本，需用生理盐水或白细胞稀释液稀释后再做细胞总数计数或有核细胞计数，结果需乘以稀释倍数2）仪器法血细胞分析仪适用于血性积液的检测，其他积液可采用流式原理的尿液沉渣分析仪检测
（2）方法学评价1）显微镜计数法常用的简便方法，但受主观因素影响，结果准确性较差2）仪器法可进行浆膜腔积液细胞计数简便、快速，可自动化但病理性标本，细胞形态改变及细胞碎片可影响仪器计数结果
（3）质量控制；1）细胞计数应在标本采集后lh内及时完成，标本放置过久细胞可破坏，影响计数结果2）标本中有凝块将影响细胞计数因此，细胞计数前应混匀标本，否则会影响结果的准确性3）应计数10个大方格的细胞，细胞总数和有核细胞计数时应包括间皮细胞
（4）参考值红细胞无白细胞漏出液100X1（）6/L,渗出液500X1（）6/L
（5）临床意义红细胞计数对鉴别漏出液和渗出液的意义不大，因为1000ml积液中加1滴血液即可使积液呈红色，如穿刺损伤等淋巴细胞、中性粒细胞增高对诊断积液的性质有一定的帮助浆膜腔积液细胞数增高的临床意义见表l-13-4o表1-13-4浆膜腔积液细胞数增高的临床意义细胞数量（X106/D临床意义创伤、穿刺损伤、恶性肿瘤、肺栓塞，以恶性肿瘤红细胞100000最常见淋巴结核性、肿瘤性积液200细胞中性粒细化脓性积液1000胞
2.有核细胞分类计数
（1）检测原理1）直接分类法细胞直接计数后，将镜头转换为高倍镜，在高倍镜下根据细胞形态进行有核细胞分类2）染色法浆膜腔积液有核细胞分类应在抽取积液后立即离心沉淀，沉淀物涂片瑞特染色后在油镜下进行有核细胞分类必要时，可用细胞玻片离心沉淀仪收集细胞，以提高细胞分类的准确性
（2）方法学评价1）直接分类法简便、快速，但准确性差，如细胞变形则分类困难，适用于新鲜的清晰或微浑的浆膜腔积液标本2）染色法细胞易于识别，结果准确，可以发现异常细胞，为推荐方法但操作繁琐、费时
（3）临床意义漏出液中细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主，渗出液中细胞种类较多浆膜腔积液细胞分类计数的临床意义见表l-13-5o表1-13-5浆膜腔积液细胞分类计数增高的临床意义细临床意义胞中性化脓性积液、早期结核性积液、肺梗死、膈下脓肿粒细胞淋巴结核性积液、肿瘤、病毒、结缔组织疾病等所致积液细胞浆细充血性心力衰竭、恶性肿瘤或多发性骨髓瘤浸润浆膜所致积液胞嗜酸胸腔积液见于血胸和气胸、肺梗死、真菌或寄生虫感染、间皮瘤，过敏综合症;粒细胞腹腔积液多见于腹膜透析、血管炎、淋巴瘤、充血性心力衰竭等间皮主要见于漏出液，提示浆膜受刺激或损伤细胞恶性细恶性肿瘤胞其他组织细胞见于炎性积液，含铁血黄素细胞见于陈旧性血性积液细胞
（六）病原生物学检查
1.细菌学检查如果积液性质为漏出液，则不需做细菌学检验如果是渗出液或疑是渗出液则需做涂片镜检和细菌培养感染性积液常见的细菌有脆弱类杆菌、大肠杆菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、结核杆菌等
2.寄生虫检查积液离心沉淀后，在显微镜下观察有无寄生虫及虫卵乳糜样积液中可查见微丝拗，包虫病所致积液中可见棘球拗的头节和小钩，阿米巴病的积液中可见阿米巴滋养体
（七）质量控制浆膜腔积液检验特别是常规检验项目，目前尚无理想的质控方法，为了保证检验结果的准确性，必须严格遵守操作规程，加强室内质控措施L统一操作规程操作规程不统一势必影响结果的可比性，为临床诊断、疗效观察、预后判断带来困难因此浆膜腔积液检验应该统一操作规程，采用规范化的检验方法，统一报告方式3,做好室内质控
①定性试验应做阴性、阳性对照，防止假阴性和假阳性结果，保证结果的准确性和可靠性
②定量试验应随常规工作做室内质控，以提高结果的准确性和可比性
（八）临床应用浆膜腔积液检验对判断积液的性质、病因诊断具有重要价值但常规检验项目鉴别积液性质符合率较低，随着检验技术的发展，化学、免疫学指标的应用，提高了浆膜腔积液诊断的符合率在分析检验结果时，应结合临床综合分析，才能准确诊断目前，将浆膜腔积液的检验分为三级
①一级检验一般检验项目，包括比密、总蛋白、Rivaltatest.细胞计数、细胞分类计数及细菌学检验
②二级检验主要为化学检验，包括CRP、LD、ADA、LYS、AMY、葡萄糖等
③三级检验主要为免疫学检验，包括CEA、AFP、肿瘤特异抗原、铁蛋白等
1.渗出液与漏出液的鉴别漏出液与渗出液的鉴别项目有许多交叉，使积液既具有漏出液的性质，又有渗出液的特点，如“中间型积液”，因此应结合临床其他检查结果，综合分析检验结果漏出液与渗出液的鉴别见表l-13-6o
2.结核性与恶性胸腔积液、良性与恶性腹腔积液其鉴别点见表『13-
7、1-13-8表1-13-6漏出液与渗出液的鉴别项目漏出液渗出液病因非炎症性炎症性、外伤、肿瘤或理性刺激颜色淡黄色黄色、红色、乳白色透明度清晰透明浑浊比密
1.
0151.018凝固性不易凝固易凝固Rivalta试验阴性阳性蛋白质定量（g/D2530积液蛋白/血清蛋
0.
50.5白葡萄糖（mmol/L）接近血糖
3.33LD U/L200200积液LD/血清LD
0.
60.6细胞总数100500（X106/L）淋巴细胞为主,可见炎症以中性粒细胞为主，慢性炎症或恶性有核细胞分类间皮细胞积液以淋巴细胞为主细菌无有表1-13-7结核性与恶性胸腔积液的鉴别鉴别点结核性恶性外观黄色、血性血性多见ADA U/L4025积液ADA/血清ADA
1.
01.0Lys mg/L2715积液Lys/血清Lys
1.
01.0CEAng/L515积液CEA/血清CEA
1.
01.0铁蛋白（ug/L）5001000LD U/L200500细菌结核杆菌无细胞淋巴细胞可见肿瘤细胞表1-13-8良性与恶性腹腔积液的鉴别鉴别点良性恶性外观少见血性多见血性总蛋白g/L4020-40LD U/L接近血清200积液LD/血清LD
0.
60.6FN mg/L3030铁蛋白Ug/L100500CEAug/L2020filCUHCEA10疵他1®»n腐gu就Ck ft1第二节关节腔积液检查本节考点1标本采集与保存2理学检查3化学检查4显微镜检查5病原生物学检查6关节腔积液检验质量控制7临床应用一标本采集与保存关节腔积液穿刺标本应分装在3支无菌试管内，第一管做理学和微生物学检查；第二管加用适量肝素抗凝做化学检查和细胞学检查；第三管不加抗凝剂用于观察积液的凝固性二理学检查1,量正常关节腔内液体极少，约
0.1〜
2.0ml,且很难采集在关节炎症、创伤和化脓性感染时，关节腔液量增多，且积液的多少可初步反映关节局部刺激、炎症或感染的严重程度
2.颜色正常关节腔液为淡黄色、草黄色或无色粘稠液体病理情况下可出现不同的颜色变化常见关节腔积液颜色变化及临床意义见表l-13-9oIWM就和凝蒯触效及义12ftftx3W«ft.啦.如性财.MM.却腺Mnae毋伎配■住委则雄关节*■队副制位即a亳尊，女虫咨或除中有大MAue的戡以惟靶琳仙联以16$黄菊2船fight蜗3,透明度正常关节腔液清晰透明，其浑浊主要与细胞成分、细菌、蛋白质增多有关，多见于炎性积液炎性病变越重，浑浊越明显，甚至呈脓性关节腔积液内含有的结晶、纤维蛋白、类淀粉样物、脂肪滴、软组织碎屑等也可致其浑浊，但临床较少见
4.粘稠度正常关节腔液高度粘稠，其高低与透明质酸的浓度和质量呈正相关炎性积液的粘稠度减低，关节炎症越严重，积液的粘稠度越低重度水肿、外伤引起的急性关节腔积液，因透明质酸被稀释，即使无炎症，粘稠度也减低粘稠度增高见于甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮、腱鞘囊肿及骨关节炎引起的粘液囊肿等
5.凝块形成正常关节腔液由于不含纤维蛋白原及其他凝血因子，因此不发生凝固现象当关节有炎症时，血浆中凝血因子渗出增多，可形成凝块，且凝块形成的速度、大小与炎症的程度成正比凝块形成可分为3种类型（表1-13-10）_____________吧匚吧叫里加皿又一*耦黑飞・水祗而而正WI配一丽丽及皆制I,中度U1类壮住美N费,踹住美卡奏it m却也峭L飘》联修________________
（三）化学检查
1.粘蛋白凝块形成试验正常关节腔液中含有大量的粘蛋白，在乙酸的作用下形成坚实的粘蛋白凝块,有助于反映透明质酸的含量和聚合作用正常关节腔液的粘蛋白凝块形成良好，粘蛋白凝块形成不良多见于化脓性关节炎、结核性关节炎、类风湿性关节炎及痛风而创伤性关节炎、红斑狼疮的粘蛋白凝块形成良好2•蛋白质正常关节腔液蛋白质为11〜22g/L（平均13g/L）,清蛋白与球蛋白之比为41,无纤维蛋白原其增高主要见于化脓性关节炎，其次是类风湿性关节炎和创伤性关节炎关节腔出现炎症改变时,滑膜渗出增多，使关节腔积液中的总蛋白、清蛋白、球蛋白和纤维蛋白原均增高，关节腔积液中蛋白质高低可反映关节感染的程度3•葡萄糖正常关节腔液葡萄糖为
3.3〜
5.3nimol/L其减低见于化脓性关节炎、结核性关节炎、类风湿性关节炎，以化脓性关节炎减低最明显关节腔积液葡萄糖定量测定时应注意
（1）关节腔积液葡萄糖测定，最好与空腹血糖测定同时进行，特别是禁食或低血糖时
②采用含氟化物的试管留取积液标本，并且采集后立即检测，以防白细胞将葡萄糖转化为乳酸，影响其准确性四显微镜检查
2.细胞计数1检测原理
①清晰或微浑的关节腔积液标本，可直接计数细胞总数和白细胞数
②浑浊关节腔的积液标本，需用生理盐水稀释后再做细胞总数和白细胞数计数，结果需乘以稀释倍数2参考值:无红细胞白细胞:200-700X106/L O3临床意义关节腔积液白细胞计数对诊断关节疾病是非特异的，但可筛选炎症性和非炎症性积液化脓性关节炎的细胞总数往往超过50000X106/L；急性尿酸盐痛风、类风湿性关节炎时细胞数可达20000X16/L；淋病奈瑟菌感染的早期，关节腔积液细胞总数一般不增高
3.细胞分类计数1检测原理WBC6000X16/L,可以直接涂片如果细胞数少，需将积液离心后，取沉淀物涂片瑞特染色后进行检查2参考值单核-吞噬细胞:
0.65淋巴细胞:
0.10o中性粒细胞:
0.20偶见软骨细胞和组织细胞3临床意义1中性粒细胞炎症性积液中性粒细胞增高大于
0.75,化脓性关节炎积液的中性粒细胞高达
0.95风湿性关节炎、痛风、类风湿性关节炎的中性粒细胞大于
0.50非感染性疾病如创伤性关节炎、退变性关节炎、肿瘤等，中性粒细胞小于
0.302淋巴细胞其增高主要见于类风湿性关节炎早期、慢性感染、胶原疾病等3单核细胞其增高可见于病毒性关节炎、血清病、系统性红斑狼疮等4嗜酸粒细胞其增高可见于风湿性关节炎、风湿热、寄生虫感染及关节造影术后等
3.结晶采用光学显微镜，最好采用偏振光显微镜观察积液中结晶的类型正常关节腔液结晶为阴性其检查主要用于鉴别痛风和假性痛风关节腔积液中常见结晶的特点和临床意义见表l-13-llo嬉A折光修状大小・庵盘义»a IMI关节•瑕青鳍・的斡点••*■文W・屈石X单个六由小A收■光亮修，显IB闹，钟枚★夏星A3典区■住.络修怆.管住关节曼«•人口侵住4强虹住草代耐修嫌所公关节攵五病原生物学检查大约75%链球菌、50%革兰阴性杆菌及25%淋病奈瑟菌感染的关节腔积液中可发现致病菌如果怀疑结核性感染可行抗酸染色寻找结核杆菌，必要时行关节腔积液结核杆菌培养或PCR检查，以提高阳性率大约30%细菌性关节炎的关节腔积液中找不到细菌，因此，需氧菌培养阴性时，不能排除细菌性感染，还应考虑到厌氧菌和真菌的感染六关节腔积液检验质量控制关节腔穿刺液分析技术已应用于临床40多年，该技术已成为关节炎最有价值的检查方法之一关节腔积液检验已成为关节炎的重要检验方法，但其结果的准确性直接影响临床诊断目前尚无理想的质控方法因此，为了保证关节腔积液检验质量应做到
①严格执行操作规程
②标本及时检验
③化学和免疫学检。
个人认证
优秀文档
获得点赞 0
