临床检验基础痰液与支气管灌洗液检验

第十八章痰液与支气管灌洗液检验本章考点

1.痰液检查

2.支气管肺泡灌洗液检查

一、痰液检查-标本采集与处理痰液理学检验以清晨第一口痰标本最适宜细胞学检验以上午910时留痰最好做漂浮或浓集结核杆菌检验〜时，应采集1224h内的痰液测定24h痰量或观察分层情况时，容器可加少量石炭酸防腐用于细菌培养的标本，〜必须无菌采集，并先用无菌水漱口，以避免口腔内正常菌的污染为了防止痰液污染,用过的标本应灭菌后再处理二理学检查

1.量正常人无痰或仅有少量泡沫样或粘液样痰痰量增多常见于支气管扩张、肺脓肿、肺水肿和慢性支气管炎，有时甚至超过100ml/24h在疾病治疗过程中，如痰量减少，一般表示病情好转；但若发生支气管阻塞而使痰液不能排出时可见痰量减少，反而表明病情加重

2.颜色与形状正常人仅有少量白色或灰白色粘液痰，病理情况下痰液颜色可发生改变，但特异性较差,其颜色和形状改变见表1T8T、1T8-2病理情况下常见的异物及临床意义见表「18-3表1-18-1痰液常见颜色改变原因及临床意义颜色原因临床意义黄色、黄绿色脓细胞增多肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺结核、慢性支气管炎红色、棕红色出血肺结核、肺癌、支气管扩张铁锈色血红蛋白变性急性肺水肿、大叶性肺炎、肺梗死棕褐色红细胞破坏阿米巴肺脓疡、肺吸虫病灰色、灰黑色吸入粉尘、烟雾矿工、锅炉工、长期吸烟者表1-18-2痰液性状改变及临床意义性状特点临床意义粘液急性支气管炎、支气管哮喘、早期肺炎粘稠、无色透明或灰色性浆液稀薄、泡沫肺水肿、肺淤血性支气管扩张、肺脓肿、脓胸向肺内破溃、脓性脓性、浑浊、黄绿色或绿色、有臭味活动性肺结核等粘液慢性气管炎发作期、支气管扩张、肺结粘液、脓细胞、淡黄白色脓性核等浆液静置后分4层，上层为泡沫和粘液、中层为浆液、下层肺脓肿、肺组织坏死、支气管扩张脓性为脓细胞，底层为坏死组织表1-18-3痰液常见异物及临床意义异物原因特点临床意义支气管纤维蛋白、粘液、白细胞等在灰白或棕红，刚咳出慢性支气管火、纤维蛋白性支气管炎、管形支气管内凝集卷曲成团大叶性肺炎肺结核、肺坏疽干酪样肺组织坏死的崩解产物豆腐渣或干酪样肺结核、肺坏疸小块硫磺样淡黄、黄色或灰白，形放线菌和菌丝团形成肺放线菌病颗粒似硫磺颗粒淡黄或白色小石块，肺结石碳酸钙或磷酸钙结石肺结核、异物进入肺内钙化表面不规则库施曼淡黄色、灰白色富有小支气管分泌的粘液凝固支气管哮喘、喘息性支气管炎弹性的丝状物螺旋体肺吸虫卵、蛔虫蝴、阿米巴滋养肺吸虫病、肺蛔虫病、阿米巴肺脓肿、卡寄生虫体、卡氏肺抱子虫等氏肺泡子虫感染表1-18-4痰液中常见有形成分及临床意义有形成分临床意义红细胞支气管扩张、肺癌、肺结核中性粒细胞增多见于化脓性感染；嗜酸粒细胞增多见于支气管哮喘、过敏性支气管炎、肺吸白细胞虫病；淋巴细胞增多见于肺结核上皮细胞可见鳞状上皮、柱状上皮细胞，肺上皮细胞，无临床意义增多见于呼吸系统炎症肺泡巨噬细肺炎、肺淤血、肺梗死、肺出血胞寄生虫和虫寄生虫病卵放线菌放线菌病夏科-莱登支气管哮喘、肺吸虫病结晶癌细胞肺癌弹性纤维肺脓肿、肺癌胆固醇结晶慢性肺脓肿、脓胸、慢性肺结核、肺肿瘤胆红素结晶肺脓肿

3.气味正常人的新鲜痰液无特殊气味血腥味见于肺癌、肺结核等粪臭味见于膈下脓肿与肺相通时恶臭见于肺脓肿、晚期肺癌或支气管扩张等

（三）显微镜检查直接涂片检验为常规方法，简便、快速，对临床诊断帮助较大涂片染色检验主要用于细胞学检验和细菌学检验正常痰液中无红细胞，有少量中性粒细胞和少量上皮细胞病理性痰液可见较多的红细胞、白细胞及其他有形成分，其临床意义见表l-18-4o

（四）质量控制

1.标本采集应注意

①注意标本留取时间一般检验以早晨第一口痰为宜；做细胞学检验以上午910h留痰〜液为好；浓缩法找结核杆菌时，则应留取24h痰液

②留取痰液标本时，先用清水嗽口，用力咳出气管深处的痰液，注意勿混入鼻咽分泌物

③细菌学培养时应无菌采集痰标本

④及时送检

2.显微镜检验的质量控制1检验人员要加强责任心，掌握痰液中正常和异常有形成分形态特点、数量变化，提高阳性检出率2标本采集和涂片应选择挑取标本中有脓液、血液等异常部分，取标本量应适宜，涂片均匀，厚薄适中但染色检验的涂片要薄3显微镜检验遵守操作规程，观察标准一致，严格控制各种主观因素的影响先用低倍镜观察全片，再用高倍镜检验，至少观察10个以上高倍镜视野，仔细记录观察结果对标本较少或有形成分较少的标本，应扩大观察视野对检验结果有疑问时应请上级检验医师验证，将检验结果进行双重复核湿片下发现较大的、形态异常的细胞应进行染色检验4统一报告方式认真填写报告结果，查对无误后，才能发出报告5审核报告每日报告单由上级检验医师抽样复查无误后，才签名发出

二、支气管肺泡灌洗液检查-标本采集一般需要行纤维支气管镜检查时采集经过单层纱布过滤，再经过800r/min离心lOmin后，上清液用于化学和免疫学检查沉淀物用于显微镜检查二细胞学检查L有核细胞计数和分类计数正常支气管肺泡灌洗液中的有核细胞为510义IO,/匕肺泡吞噬细胞为96%±3%,〜淋巴细胞为3%±2队中性粒细胞为嗜酸粒细胞〈1虬中性粒细胞增多见于细菌感染;淋巴细胞增多见于病毒性感染等；嗜酸粒细胞增多见于支气管哮喘、嗜酸粒细胞增高性肺炎等

3.淋巴细胞亚群分析淋巴细胞增多时可行淋巴细胞亚群分析

4.癌细胞检查出癌细胞有利于肺部肿瘤的诊断三微生物学检查

1.涂片支气管肺泡灌洗液的非病原性杂菌很少因此，涂片检查病原菌的意义较大

2.培养适应细菌、真菌、支原体和病毒的培养四寄生虫检查痰液中寄生虫及虫卵的检出率低，但支气管肺泡灌洗液对卡氏肺抱子虫、卫氏并殖吸虫的检出率高五临床应用支气管肺泡灌洗液检查主要用于肺部感染的病原学诊断、恶性肿瘤检查和对间质性肺疾病的诊断、疗效评价和预后评估等第十九章胃液和十二指肠引流液检验本章考点

1.胃液检验

2.十二指肠引流液检验

一、胃液检验-理学检查

1.量在空腹不受刺激的情况下，24h胃液分泌量为

1.2L5L,正常空腹12h的胃液残余量约为50ml在插管〜o成功后持续负压吸引lh所得的胃液总量称为基础胃液量，正常为10~100mlo若大于100nli为增多,常见于胃分泌增多、胃排空障碍、十二指肠液反流等若胃液量小于10ml为减少，主要见于萎缩性胃炎、胃蠕动功能亢进等

2.颜色正常胃液为无色透明液体，不含血液、胆汁，无食物残渣

①混浊灰白色混有大量粘液所致

②鲜红血丝多因插胃管时损伤胃黏膜所致

③棕褐色胃内出血与胃酸作用所致，见于胃炎、胃溃疡、胃癌等

④咖啡渣样胃内有大量陈旧性出血，见于胃癌、胃溃疡及糜烂性胃炎等

⑤黄色、黄绿色:混有胆汁，见于插管时引起的恶心、呕吐，以及幽门闭锁不全、十二指肠狭窄等所致的胆汁反流等

3.粘液正常胃液中有少量分布均匀的粘液当胃液中出现大量粘液时，提示胃有炎症，特别是慢性炎症粘液一般呈弱碱性，大量增多时可影响胃液的酸度

4.气味正常胃液可略带酸味，而无其他臭味发酵味消化不良或明显的胃液潴留、有机酸增多时可出现发酵味，见于幽门梗阻、胃张力高度缺乏氨味见于尿毒症，恶臭味见于晚期胃癌，粪臭味见于小肠低位梗阻、胃大肠瘦等

5.食物残渣空腹12h后的正常胃液内无食物残渣若胃排空障碍，如胃扩张、胃下垂、幽门溃疡、幽门梗阻及胃蠕动功能减退时，胃液中常出现食物残渣，甚至呈食糜样

6.组织碎片正常胃液中无组织碎片胃癌、胃溃疡患者胃液中有时会出现组织碎片，必要时可将组织碎片做病理检查以协助诊断

7.酸碱度正常胃液pH为

0.

91.8pH

3.

57.0为低酸，pH

7.0为无酸

①胃酸减少萎缩性胃炎、胃癌、〜〜继发性缺铁性贫血、胃扩张、甲状腺功能亢进等

②胃酸增多十二指肠球部溃疡、胃泌素瘤、幽门梗阻、慢性胆囊炎等

8.分层正常胃液放置片刻后形成不很明显的两层，上层为少量粘液（多为咽下的鼻咽部粘液），下层为无色透明的胃液层病理情况下，如胃癌、幽门梗阻时，胃液可分为三层，上层为粘液，中间为胃液,下层为食物残渣或坏死组织

（二）化学检查

1.胃酸分泌量测定以五肽胃泌素等作刺激物，定时留取基础胃液，测定单位时间内胃酸的分泌量

（1）参考值BAO（基础胃酸排量）

3.90±

1.98mmol/h（很少超过5mmol/h）MAO3-23mmol/h（男），女性略低PAO（高峰胃酸排量）

20.60±

8.37mniol/ho BAO/MAO（最大胃酸排量）

0.2

（2）临床意义影响胃酸分泌的因素很多，尽管采集标本、试验方法满意，但其检测仍可受患者的性别、精神、年龄、食欲、酒烟嗜好等影响故胃酸分泌量测定对诊断疾病的特异性较差，仅在十二指肠溃疡、胃泌素瘤、胃癌等的诊断中有一定意义胃溃疡胃酸分泌量大多无明显增高，少数可增高，但有的患者降低十二指肠溃疡BA05mmol/L有诊断意义，PAO〉40nlmol/L高度提示合并出血与穿孔胃泌素瘤BA015mmol/L,MA030mmol/L,BAO/MAO

0.

62.乳酸测定正常空腹胃液中有少量乳酸，但一般方法不易检出当胃液呈中性或碱性而食物在胃内潴留6h以上时，由于细菌分解糖类而使胃液中的乳酸、醋酸等增多乳酸测定主要用于观察胃内食物潴留及协助诊断胃癌

3.隐血试验正常胃液不含血液，显微镜检查无红细胞当急性胃炎、胃溃疡、胃癌时可有不同程度胃出血而隐血试验呈阳性，但多次连续检查的意义更大溃疡病的隐血试验阳性多为间歇性的，而胃癌则多为持续性由于隐血试验比较敏感，插管损伤、牙龈出血咽下后均可呈阳性另外，胃液中维生素C过多可抑制颜色反应而出现假阴性

（三）显微镜检查

1.细胞

（1）红细胞正常胃液无红细胞插管损伤时出现少量红细胞无意义胃液内有大量红细胞时，常提示胃可能有溃疡、糜烂、炎症和恶性肿瘤等

（2）白细胞正常胃液中白细胞约为（

0.1~

1.0）X109/L,多为中性粒细胞白细胞

1.OX1（）9/L时常有病理意义，见于胃黏膜的多种炎症鼻咽部分泌物及痰液混入胃液时可见大量白细胞，同时还可见毛柱状上皮细胞和炭末细胞，常无临床意义

（3）上皮细胞胃液中可有来自口腔、咽喉、食管黏膜的鳞状上皮细胞，不见或偶见柱状上皮细胞柱状上皮细胞增多提示胃黏膜有炎性病变

（4）肿瘤细胞如发现有成堆的大小不均、形态不规则、核大或多核、染色质粗糙、可见核仁的细胞时，应高度怀疑是癌细胞，需做巴氏染色进一步检查确诊

2.细菌由于胃液的杀菌作用，正常胃液中检验不出确定的菌丛，仅见咽喉部天然寄居菌或酵母菌，常无临床意义在低酸、无酸或有食物潴留时可以出现一些有意义的细菌，如八叠球菌、博-奥杆菌、抗酸杆菌、化脓性球菌、幽门螺旋杆菌、酵母菌等

3.食物残渣正常空腹12h胃液中食物残渣极少若胃液中出现大量淀粉颗粒、脂肪小滴、肌肉纤维等，多见于幽门梗阻、胃扩张、胃下垂等

（四）临床应用

（1）胃分泌功能检查胃液检查对胃泌素瘤、胃癌和十二指肠溃疡的诊断与鉴别诊断有重要意义如果空腹胃液量大于100ml,BAO大于15nlmol/h,MAO大于30nlmol/h,且BAO/MAO大于

0.6,即可考虑胃泌素瘤临床上通过胃液检查和血清胃泌素的测定，95%的胃泌素瘤可确诊

（2）贫血的鉴别诊断由于内因子生成减少和体内有抗内因子抗体的存在，使维生素B12吸收减少所致的恶性贫血是一种巨幼细胞性贫血胃液检查为真性胃酸缺乏，五肽胃泌素刺激后无盐酸分泌，给予维生素B12治疗后贫血纠正，但仍无胃酸分泌，依此可与营养性巨幼细胞性贫血鉴别

（3）肺结核的辅助诊断肺结核患者，特别是不会咳痰的儿童，常将含有结核杆菌的痰液咽下，如果胃液浓缩找到结核杆菌，则可协助肺结核的诊断

二、十二指肠引流液检验（-）理学检查正常十二指肠引流液的理学特性见表1-19-1病理情况下，十二指肠引流液的理学特性可以出现以下改变表正常人十二指肠引流液的理学特性项目D液A胆汁B胆汁C胆汁量ml10-2010-2030〜60随引流时间而异颜色无色或淡黄色金黄色深褐色柠檬黄色透明度透明或微混透明透明透明粘稠度较粘稠略粘稠粘稠略粘稠PH

7.

67.

06.

87.4比密团絮状物少量无无无L胆汁排出异常

①无任何胆汁排出可见于结石、肿瘤所致的胆总管梗阻

②无B胆汁流出见于胆总管上段、胆囊管梗阻，或胆囊收缩不良、胆囊摘除术后

③B胆汁流出增多特别是在未用刺激剂之前已有大量B胆汁流出，常因Oddi括约肌松弛、胆囊运动过强所致

2.胆汁粘稠度异常引流出异常粘稠胆汁，多见于胆石症所致的胆囊淤积引流出稀薄胆汁，多因慢性胆囊炎而胆汁浓缩不良所致

3.胆汁透明度异常胆汁中混入大量胃液时可使胆汁中的胆盐沉淀而致胆汁混浊，加入NaOH后可使沉淀的胆盐溶解而变清如加入NaOH后仍然混浊并出现较多的团絮状物，可能因十二指肠炎、胆管炎、胆结石、消化性溃疡、胰头癌等使胆汁含有较多的白细胞、上皮细胞及血液所致

4.颗粒沉淀物和胆砂引流液中出现颗粒状沉淀物或胆砂（暗褐色砂粒状物，有粘土样感觉）见于胆石症可做胆石化学分析，以判断胆石性质我国以胆红素结石为主，主要见于B胆汁若C胆汁出现颗粒状沉淀或胆砂提示肝内胆管结石

5.颜色异常

①血丝多因插管损伤所致

②血性见于急性十二指肠炎症、消化性溃疡、胆囊癌、肝内出血或全身出血性疾病等

③污秽陈旧血块污秽陈旧血块同时伴有混浊者，见于胆囊癌

④白色因胆囊水肿、胆汁酸显著减少、粘液增多所致

⑤脓性见于化脓性胆囊炎

⑥绿色或黑褐色见于胆管扩张伴感染，或胆石症所致的胆汁淤积

（二）化学检查十二指肠引流液的化学检查主要是针对胰腺外分泌功能所进行的检查，即促胰酶素-促胰液素试验常见于胰腺炎、胰腺癌和胰腺纤维囊性纤维性变

（三）显微镜检查L细胞检查细胞成分无需离心沉淀，直接取其团絮状物显微镜检查

①红细胞正常引流液无红细胞，插管损伤引起少量红细胞，若大量出现见于十二指肠、肝、胆、胰等部位的炎症、消化性溃疡、结石或肿瘤等

②白细胞正常引流液中可有白细胞010个/HP,主要为中性粒细胞在十二指肠炎和胆管感染时可大量增多，并有吞噬细胞〜

③上皮细胞正常引流液中可有柱状上皮细胞，常无临床意义十二指肠炎、胆管炎时，柱状上皮细胞增多，并伴有白细胞增高和粘液

④肿瘤细胞引流液为血性时，应离心沉淀，作巴氏染色以检查有无肿瘤细胞十二指肠引流液的细胞学检查对胆囊癌、肝外胆管癌及胰头癌的诊断均有重要的参考价值

6.结晶正常十二指肠引流液中无结晶，胆石症时可出现相应的结晶最常见的结晶为胆固醇结晶、胆红素结晶和胆红素钙结晶若结晶伴有红细胞存在，则结石的可能性更大

7.病原生物

（1）寄生虫及寄生虫卵在B胆汁中可发现蓝氏贾第鞭毛虫滋养体、华支睾吸虫卵、钩虫卵、蛔虫卵、粪圆线虫蝴虫等肝吸虫患者在胆汁中检查出虫卵的机会远较粪便为高阿米巴肝囊肿偶尔可在胆汁中找到阿米巴滋养体或包囊

（2）细菌正常胆汁中无细菌，在胆管感染的胆汁中主要致病菌是革兰阴性杆菌，但也可有混合感染常用细菌检查方法有直接涂片法和培养法B胆汁中培养出伤寒杆菌可确诊为伤寒带菌者；细菌性胆管感染可培养出大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌及绿脓杆菌等培养出大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌及绿脓杆菌等

（四）临床应用

1.协助诊断某些寄生虫病对可疑有寄生虫感染而又需确诊时，十二指肠引流液检查常可获得理想的结果如肝吸虫病、阿米巴肝脓肿和胆管蛔虫的诊断等

2.诊断胆石国内最常见的胆石为胆固醇结石、胆红素结石和胆红素钙结石对于胆囊造影不显影或B超检查不能确诊的结石，十二指肠引流液检查是唯一的选择，并且可进一步做胆石化学成分分析，以确定胆石的性质

3.诊断伤寒带菌者B胆汁中培养出伤寒杆菌即可诊断为伤寒带菌者

4.诊断胰腺疾病采用促胰酶素-促胰液素试验，观察胰液量、碳酸氢盐和淀粉酶的变化对诊断慢性胰腺炎、胰腺癌有一定价值。