出院记录模板

X心脏病医院X医院FO-MXO-02-X1X心脑血管病医院出院记录科室心外科（区）住院号110000056331患者姓名X床号X记录时间20X-02-1013:54患者姓名X年龄X岁10性别X民族X族月入院日期201X-02-0313:12出院日期201X-02-1100:00主诉发现心脏杂音1年余入院情况患儿出生4个月时，因发热、咳嗽在当地医院就诊，听诊时发现心脏杂音，考虑其患有先心病，遂查心脏超声示先心病室间隔缺损，因年幼，建议可随访观察，缺损能否自行愈台患儿易患上呼吸道感染,有肺炎病史，生长发育较同龄人慢，智力发育暂未见异常，哭闹剧烈时未见唇面部发绢，定期复查心脏超声缺损径无明显变化患儿既往有惊厥史，发热至

37.8C以上，出现抽搐，曾就诊于北京医院，诊断为小儿惊厥，给子口服丙戊酸钠4ml,左伊拉西坦3ml后症状再无发生，查体胸廓对称，无鸡胸，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，律齐，胸骨左缘

3、4肋间可闻及3/6级收缩期杂音，A2P2,未触及震颤心脏彩超示先天性心脏病室间隔缺损（干下型，左向右分流）肺动脉增宽入院诊断先天性心脏病:室间隔缺损（干下型左向右分流）诊疗经过入科后完善相关化验及检查，于2015-02-05在全麻下行室间隔缺损修补术，手术顺利，术后恢复顺利出院诊断先天性心脏病:室间隔缺损（干下型左向右分流）出院情况患儿精神可，体温正常，饮食好，大小便顺畅，夜间睡眠良好，无发热、咳嗽等呼吸道疾患，下地活动正常复查胸片、心电图及超声均无异常查看切口愈合整齐，无红肿，按压无渗出，听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脏不大，下肢无水肿出院医嘱

1.避免剧烈活动

2.门诊随访3个月随访意见门诊随访3个月医师签名（机打）医师签名（手签）:。