拒绝转诊告知书

拒绝转诊告知书患者姓名性别年龄家庭住址联系电话患者用药及血压控制情况

1、患者依从性差，未服用降压药；

2、连续两次及以上血压控制不满意血压控制不好的危害心血管疾病、脑血管疾病、肾损害、急性心肌梗死等由于我卫生室技术条件有限，建议转上级医院治疗，请患者及家属予以理解医护人员陈述我已经将患者目前血压情况、可能出现的风险和后果，如实向患者或患者的法定监护人、授权委托人详细告知限于目前我卫生室技术条件需要转上级医院治疗医护人员签字签名日期患者或患者的法定监护人、授权委托人意见医护人员已经向我告知，目前患者的血压情况及可能出现的风险和后果我了解患者血压情况后决定，拒绝转上级医院治疗，各种风险和后果本人承担患者亲属签名与患者关系签名日期。