甘肃省强制性清洁生产审核验收申报书（审核第三阶段）

备案编号:甘肃省强制性清洁生产审核验收申报书（审核第三阶段）单位名称（盖章）年月日甘肃省环境保护厅制企业基本数据表（表）1地址邮编法人代表传真职工人数环保机构负责人电话手机审核机构负责人电话手机具体联系人电话手机企业性质所属行业主要产品及年产量咨询机构名称审核评估备案文号符合国家清洁生产相关产业政策,没有使用国家明令已淘汰的落后生产工艺装是口否口备，没有生产国家明令淘汰的落后产品国家明令限期淘汰的或国家明令淘汰的落后生产工艺装备、设备情况明晰，并是口否口已列入整改计划环境绩效经济效益

一、水污染物排放浓度评估阶段实际排放浓度验收阶段实际排放浓度污染物名称变化量mg/L超标情况mg/L mg/L标准控制浓度mg/L总汞第总镉类总铭污六价格染总碑物总铅第化学需氧量氨氮类生化需氧量污染悬浮物物行业特征污染物水污染物排放执行标准

二、大气污染物排放浓度评估阶段实际排放浓度验收阶段实际排放浓度标准控制浓度污染物名称变化量mg/m3超标情况mg/m3mg/m3mg/m3主要二氧化硫污染物氮氧化物烟尘工业粉尘氟化物汞及化合物行业特征污染物大气污染物排放执行标准

三、水污染物排放量评估阶段实际排放量（Kg/验收阶段实际排放量污染物名称变化量（Kg/年）总量控制指标（Kg/年）超总量情况年）（Kg/年）总汞总镉总格六价铭总神总铅化学需氧量氨氮生化需氧量悬浮物评估阶段实际排放量（吨/验收阶段实际排放量污染物名称变化量（吨/年）总量控制指标（吨/年）超总量情况年）（吨/年）废水评估阶段单位产品排水量验收阶段单位产品排水单位产品基准排水量/污染物名称变化量/年）超标情况（m3/年）量（一/年）年）废水

四、大气污染物排放量评估阶段实际排放量（吨验收阶段实际排放量（吨污染物名称变化量（吨/年）总量控制指标（吨/年）超总量情况/年）/年）二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘氟化物汞及化合物评估阶段实际排放量（万验收阶段实际排放量（万污染物名称变化量（万/年）裕/年）才/年）废气评估阶段单位产品排气验收阶段单位产品排气单位产品基准排气量污染物名称变化量（m，/吨）超标情况量（m3/吨）（Ri/吨）量面/吨）废气

五、资源能源利用指标能产品名称评估阶段单位产品综合能耗kg/t验收阶段单位产品综合能耗kg/t变化量kg/t产品名称评估阶段单位产品耗电量kw・h/t验收阶段单位产品耗电量kw-h/t变化量kw■h/t产品名称评估阶段单位产品取耗水量m3/t验收阶段单位产品取耗水量m3/t变化量m3/t水耗原辅料名称评估阶段单位产品使用消耗量kg/t变化量kg/t物验收阶段单位产品使用消耗量kg/t耗资物质名称评估阶段利用使用率觥验收阶段利用使用率%变化量%源上游企业产生的工业废利物作为原料配料用验收阶段基本数据（表）7

六、综合回收利用指标物质名称评估阶段重复利用（回用）率（%）验收阶段重复利用（回用）率（%）变化量（%）循环（冷却水）水水工业废水物质名称评估阶段重复利用（回用）率觥）验收阶段重复利用（回用）率觥）变化量（%）工艺气体变化量（%）物质名称评估阶段利用（回用）率（%）验收阶段利用（回用）率（%）一般固体废物

七、原辅料中含有毒有害物质量物质名称计量单位评估阶段年使用量验收阶段年使用（替代）量年变化量

八、生产过程中产生有毒有害物质量物质名称计量单位评估阶段年产生量验收阶段年产生（减少）量年变化量清洁生产方案数据（表）8

九、清洁生产方案时段和统计项目审核重点的中/高费方案其它中/高费方案无/低费方案中费方案高费方案中费方案高费方案确定的数量（个）审核（时）阶段计划投资额（万元）完成的数量（个）评估（时）阶段完成投资额（万元）完成的数量（个）完成投资额（万元）验收（时）阶段未完成的数量（个）未完成的投资额（万元）。