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表
一、居民健康档案核查表L在真实档案中进行规范性核查抽查20份档案，其中10份重点人群采用面对面核查，10份普通人群电话核查;不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分，同时判定为不规范
2.建档率低于50%时，健康档案建档率或电子建档率不得分
3.重点人群失访档案数215份，普通人群230份，假档23份时终止本项目考核，档案合格率判断为0分问卷序号回答1基础资料
1.1居住地县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）—
1.2电子档案编号__________________________________________性别
①男
②女
1.3姓名____________访谈对象类型
①高血压
②糖尿病
③老年人
④普通人群
1.4联系方式_________________________________________
①面对面核查
②电话核查
1.5实足年龄（岁）________档案类型
①纸质档案
②电子档案2居民健康档案联系情况
2.1回答问题者与核查对象的关系
①本人
②家属
③其他（没人接听/联系上不接受访谈）
④未联系上（电话不存在/错号/停机）（结束问卷，作为失访）
2.2您个人/核查对象有居民健康档案吗？
①有健康档案
②记不清或不了解（询问是否进行过体检或随访）
③没有健康档案（询问是否进行过体检或随访，通过回答进行判定）
2.3居民健康档案是否失访
①失访（结束问卷）
②不失访（转入真实性核查）3居民健康档案真实性核查
3.1与健康档案中的各项记录有2项不符即为不真实、重点人群身份证号不符即为不真实
①家庭住址或电话
②身份证号码
③现存主要健康问题（a无b有）
3.2基层医疗卫生机构为您做了体检或随访或者有医生到家里为您体检或随访过吗？
①体检过
②没有体检或随访
③记不清（失访，结束问卷）
④（未做过体检或随访而有记录即为不真实）
3.3
①这些体检服务是免费的吗
①是
②不是（收费金额及原因）
3.4体检内容
①是
②未测血压
③未听诊心/肺
④没有查体（没有测血压和听诊心/肺）
3.5居民健康档案是否真实
①真实
②不真实（同时判定为不规范）4居民健康档案规范性核查
4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合规范（2017年版）要求:
①是
②否（视为不规范）
4.2居民“个人基本信息表”填写2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范
①性别
②出生日期
③联系电话（无/电话错号/不存在（视为空项）
④婚姻状况
⑤血型
⑥药物过敏史
⑦既往史
⑧家族史
⑨残疾情况
4.3居民“健康体检表”填写3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范单独出现12为不规范
①体检日期
②症状
③一般状况（血压、身高、体重、体质指数）
④生活方式
⑤脏器功能
⑥查体（心、肺）
⑦现存主要健康问题
⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）
⑨健康评价⑩健康指导
（11）危险因素控制（无明确危险因素，可空项）⑫重点人群没有进行体检服务
4.4“重点人群随访表”出现任意一项均为不规范
①随访频次不够
②血压或血糖值未填写或足背动脉未测
4.5居民健康档案记录是否规范
①规范
②不规范5居民健康档案动态使用情况核查
5.1是否有动态使用记录
①健康体检记录（建档体检除外）
②随访记录
③健康教育记录
④就医诊疗记录
⑤其他（需说明）_______________________
⑥否
5.2是否合格..
①合格..
②不合格表
二、老年人健康管理记录核查表随机抽取本年度65岁及以上老年人健康管理记录，核查老年人健康管理服务是否符合国家规范要求每个机构每次至少核查20份老年人健康管理记录问卷序号回答1基础资料
1.1居住地县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）—
1.2电子档案编号—
1.3联系方式—
1.4姓名性别
①男
②女年龄
1.5联系结果
①联系上，接受访谈（转至
1.6）
②电话空号/错号（失访）
③联系上不接受访谈
④无人接听
1.6请问你是本人吗？
①本人
②家属（配偶、子女、保姆）2老年人健康体检记录真实性核查
2.1你是否参加过社区卫生服务中心（乡卫生院）的健康体检
①是（转至
2.4）
②否（档案中无体检记录，结束问卷）
③否（但档案中有体检记录，转
2.2）
2.2你是否有其他医院的健康体检报告（原件或复印件）
①有（年内有其他医院或上级医院的，转至
2.3）
②没有（视为不真实，转至
2.4）
2.3档案中是否有健康体检单（原件或复印件）
①有（年内有其他医院或上级医院的）
②没有（视为不真实，转至
2.4）
②不真实3老年人体检记录表完整性核查（不完整同时判定为不规范）
3.1体检时，给您做了下列哪几项检查？（除
⑥外，有一项服务未提供为不规范）
①血压
②心肺检查
③抽血
④心电图
⑤告知体检结果
⑥以上服务均有
3.2是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件均可）
①有
②没有
3.3纸质和电子版健康体检记录中填写空项、漏项或错项3项及以上，或血压、空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血常规、心电图任一项未填，为不完整⑴症状
②血压
③空腹血糖
④身高、体重、BMI值
⑤老年人生活自理能力评估
⑥生活方式
⑦视力、听力
⑧运动功能
⑨血常规⑩尿常规QD肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）⑫肾功能（血清肌酎、血尿素氮）⑬血脂（高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、总胆固醇）⑭心电图⑮B超（肝胆脾）⑯白内障筛查⑰心肺听诊
（18）腹部触诊⑲主要用药情况（无健康问题，可空项）⑳健康评价危险因素控制及书面指导意见
①完整
②不完整4老年人健康管理记录规范性核查
4.1老年人健康管理档案中以下缺一项为不规范⑴个人基本信息表⑵年度健康体检表⑶老年人生活自理能力评估⑷辅助检查化验单（原件或复印件）
⑤齐全
5.0老年人中医药健康管理
51.健康管理服务记录表及相应表单的内容是否符合《中医药健康管理服务规范》的要求
①是
②否（视为不合格）
5.2中医药健康管理记录表中，33项问题信息是否完整采集
①是
②否（视为不合格）
5.3根据体质判定标准表的记录情况，完整且正确的填写体质类型和体质辨识
①是
②否（视为不合格）
5.4是否填写中医药保健指导
①是
②否（视为不合格）
5.5是否合格
①合格
②不合格L等间距抽取至少15份高血压患者健康管理档案核查不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分
2.现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对电话核查10人问卷序号回答1基础资料
1.1居住地县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）
1.2电子档案编号—
1.3姓名性别
①男
②女
1.4联系方式
①面对面核查
②电话核查
1.5实足年龄（岁）档案类型
①纸质档案
②电子档案
1.6患病情况
①高血压
②高血压和糖尿病
③高血压和其他
1.7高血压患者健康管理档案联系情况回答问题者与核查对象的关系
①本人
②家属
③其他（没人接听/联系上不接受访谈）
④未联系上（电话不存在/错号/停机）（结束问卷，作为失访）2高血压患者健康管理档案真实性核查
2.1您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？
①高血压
②高血压和糖尿病
③高血压和其他疾病
④无高血压（认为不真实，结束问卷）
⑤不知道（认为不真实，结束问卷）
2.2在过去一年中，基层医疗机构对您做了体检吗？
①体检过
②没有体检，没有人告知
③没有体检，知道有，但没有时间或觉得没有必要
④没有体检，其他原因
⑤记不清（失访，结束问卷）
⑥未做体检但有体检记录为不真实
2.3在过去一年中，基层医疗机构为对您的随访情况？您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血压、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访？）
①大约3个月一次
②大约半年一次
③大约一年一次
④没有访视
⑤记不清（失访，结束问卷）
⑥未做过随访有随访记录为不真实
2.4高血压患者健康管理档案是否真实⑴真实⑵不真实（同时判定为不规范和控制不满意）
3.高血压患者健康管理规范性核查
3.1高血压患者个人基本信息表、年度体检表、随访记录表是否齐全
①齐全
②不齐全（缺个人基本信息表/年度体检表/随访记录没达到规定频次或患者实际回答随访次数与记录不符）
3.2随访记录内是否连续两次随访血压控制不满意时有转诊记录
①有
②没有（一票否决项目）
3.3随访记录内在连续两次随访血压控制不满意、出现新并发症或原有并发症加重、出现药物不良反应或药物不良反应难以控制情况下2周内随访
①有
②没有
3.4年内最后1次随访记录中填写出现任何二项空项、漏项、错项为不规范，血压值未填写既为不规范）
①随访日期
②症状
③血压
④生活方式指导
⑤服药依从性
⑥此次随访分类
⑦用药情况和用药指导
⑧转诊
⑨随访医生签名⑩年内没有随访
3.5年度健康体检记录（可多选，除
①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）
①有无空项漏项错项
②未测量血压
③现存在主要健康问题
④健康评价错误
⑤危险因素控制不正确
⑥年内没有体检
3.6高血压患者健康管理档案是否规范
①规范
②不规范4高血压患者血压控制情况核查
4.1现场测量血压值______________________mmHg
4.2高血压患者血压控制情况
①达标
②不达标
1、等间距抽取至少10份糖尿病患者健康管理档案核查不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分
2、现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对电话核查5人问卷序号回答1基础资料
1.1居住地县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）
1.2电子档案编号—
1.3姓名性别
①男
②女
1.4联系方式
①面对面核查
②电话核查
1.5实足年龄（岁）档案类型
①纸质档案
②电子档案
1.6患病情况
①糖尿病
②高血压和糖尿病
③糖尿病和其他
④其他
1.7糖尿病患者健康管理档案联系情况回答问题者与核查对象的关系
①本人
②家属
③其他（没人接听/联系上不接受访谈）
④未联系上（电话不存在/错号/停机）（结束问卷，作为失访）2糖尿病患者健康管理档案真实性核查
2.1您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？
①糖尿病
②高血压和糖尿病
③糖尿病和其他疾病
④其他疾病
⑤不知道（认为不真实结束问卷）
2.2在过去一年中，基层医疗机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（
①体检过
②没有体检，没有人告知
③没有体检，知道有，但没有时间或觉得没有必要
④没有体检，其他原因
⑤记不清（失访，结束问卷）
⑥没有体检但有体检记录为不真实
2.3在过去一年中，基层医疗机构为您做了随访或者有医生到家里为您随访过吗？（EG201年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血糖、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访？）
①大约3个月一次
②大约半年一次
③大约一年一次
④没有访视，其他原因
⑤记不清（失访，结束问卷）
⑥没有随访但有访视记录为不真实
2.5糖尿病患者健康管理档案是否真实⑴真实⑵不真实（同时判定为不规范和控制不满意）
3.糖尿病患者健康管理规范性核查
3.1糖尿病患者个人基本信息表、年度体检表、随访记录表是否齐全
①齐全
②不齐全（缺个人基本信息表/年度体检表/随访记录没达到国家规定频次表患者实际回答随访次数与记录不符）
3.2随访记录内是否连续两次随访血糖控制不满意时有转诊记录
①有
②没有（为一票否决项目）
3.3随访记录内在连续两次随访血糖控制不满意、出现新并发症或原有并发症加重、出现药物不良反应或药物不良反应难以控制情况下2周内随访
①有
②没有
3.4年内最后1次随访记录中填写3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖、足背动脉搏动未填为不规范）
①随访日期
②症状
③血压
④空腹血糖
⑤足背动脉搏动
⑥生活方式指导
⑦服药依从性
⑧此次随访分类
⑨用药情况与用药指导⑩随访医生签名⑩年内没有随访
3.5年度健康体检记录（可多选，除
①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）
①无空项漏项错项
②未测量血糖
③现存在主要健康问题未填写（空项或未填糖尿病）
④健康评价错误（超重肥胖、血高以及体检异常结果未评价）
⑤危险因素控制不正确
⑥年内没有体检
3.6糖尿病患者健康管理档案是否规范
①规范
②不规范4糖尿病患者血控制情况核查
4.1现场测量空腹血糖值_____________________现场测量餐后小时血糖值_____________________
4.2糖尿病患者血糖控制情况
①达标
②不达标抽查不失访档案5份，核查规范性序号回答基础资料—
11.1居住地县（区）乡镇（社区）居委会/村委会—
1.2姓名纸质或电子档案编号—
1.3性别
①男
②女
1.4联系方式
①面对面核查
②电话核查档案类型
①纸质档案
②电子档案严重精神障碍患者健康档案规范性核查
22.1健康档案相应表单的内容是否含有规范要求的内容
①是
②否
2.2患者个人信息补充表填写空项、漏项和逻辑问题3项及以上为规范.
①监护人姓名、住址、电话
②户别
③就业情况
④知情同意
⑤初次发病时间
⑥既往主要症状
⑦既往关锁情况
⑧既往治疗情况
⑨目前诊断情况⑩最近一次治疗效果
（11）危险行为
（12）经济情况
（13）专科医生意见
（14）填表日期
（15）医生签字
2.3健康体检记录
①有（跳转到
2.6）
②没有，并注明原因（跳转到
2.4）
③没有，且未注明原因（视为不规范）
2.4这是该考核机构中抽查的第几份拒查的健康体检表
①第一份拒查（跳转到
2.7）
②第二份拒查（跳转到
2.7）
③第三份拒查
④第四份拒查
⑤第一份拒查
2.5超过两份体检拒查的，应电话核实患者或患者家属，是否确实拒查不是实际拒查的记为不合格
①实际拒查（跳转到
2.7）
②不是实际拒查（视为不合格）
2.6201年体检记录中填写3项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖值未填写，视为不合格）
①症状
②体重
③血压
④血糖
⑤一般体格检查
⑥血常规（含白细胞分类）
⑦转氨酶
⑧心电图
⑨用药情况
2.7201年记录中随访次数
①达到2011年版国家规范要求次数
②没有达到2011年版国家规范要求频次（视为不合格）
2.8最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项在4项及以上视为不合格
①随访日期
②危险性分级
③症状
④自知力
⑤睡眠情况和饮食情况
⑥社会功能分级
⑦患病对家庭社会的影响
⑧关锁情况
⑨住院情况⑩实验室检查（ID服药依从性和药物不良反应⑫治疗效果⑬转诊⑭用药情况
（15）康复措施
（16）随访分类
（17）随访医生签名
2.9对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？
①是
②否（视为不合格）3没进行随访管理的原因是
①不知道
②没时间
③技术不够
④患者或患者家属拒绝
⑤其他（请注明）
3.1是否合格
①合格
②不合格严重精神障碍患者健康档案
①规范
②不规范
3.8考核人:考核时间:被考核单位负责人:抽查不失访档案5份，核实真实性、规范性序号回答基础资料1—
1.1居住地县乡镇社区居委会/村委会—
1.2姓名纸质或电子档案编号—
1.3联系方式
①面对面核查
②电话核查
1.4档案类型
①纸质档案
②电子档案2肺结核病患者健康管理档案真实性核查—
2.1回答问题者与核查对象的关系
①本人
②家属
③其他
④没人接听、不接受访谈不计数
⑤停机、查无此人或电话错号、不存在、空号视为失访
2.2您知道自己/核查对象以前知道自己有肺结核吗？
①知道
②不知道为不真实
2.3医疗机构为您做了随访或者有医生到家里为您随访过吗？
①接到上级专业机构管理通知后首次随访
②督导服药和随访管理
③记不清为不真实
④没有随访过，但有随访记录视为不真实
2.3填写有无逻辑性问题
①无
②有，为不真实
2.4肺结核病患者档案
①真实
②不真实
③失访3肺结核患者健康管理规范性核查—
3.1下列表缺或不符合规范要求的为不规范管理肺结核患者通知单、第一次入户随访记录表、结核病患者随访记录表、肺结核患者治疗记录卡包括耐多药肺结核患者服务卡
①规范
②不规范
3.2接到通知后72小时内访视患者，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点
①规范
②不规范
3.3对于由医务人员督导的患者，医务人员每月记录1次患者的随访评估结果，对于家庭成员督导的患者基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内没10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访一次
①规范
②不规范
3.4对于能够按时服药，无不良反应患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间
3.5患者未按医嘱服药，要查明原因不良反应引起的则转诊；若其他原因，则要强化健康教育患者漏服药次数超过1周向上机报告
①规范
②不规范
3.6患者未按定点医疗机构的医嘱服药的原因是不良反应引起的则转诊，漏服次数超过1周及以上及时向上级专业机构进行报告
①规范
②不规范对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，立即转诊，2周内随访
①规范.
②不规范
3.7肺结核患者第一次入户随访记录表填写1项及以上空项、漏项为不规范
①姓名
②编号
③随访时间
④随访方式
⑤患者类型
⑥痰菌情况
⑦症状及体征
⑧用药
⑨督导人员选择⑩家庭居住环境评估11生活方式评估12健康教育及培训13下次随访时间14评估医生
3.8肺结核患者随访服务记录表填写缺2项及以上空项、漏项和逻辑问题为不规范
①姓名
②编号
③随访时间
④治疗月序
⑤督导人员
⑥随访方式
⑦症状及体征
⑧生活方式指导
⑨用药⑩药物不良反应11并发症或合并12转诊13处理意见14下次随访时间15随访医生签名16停止治疗及原因17全程管理情况
3.9肺结核患者治疗记录达到规定服药次数
①规范
②不规范4肺结核患者健康管理档案
①规范
②不规范基本公共卫生服务项目满意度调查表序号辖区群众（20名）重点人群（20名）工作人员（5名）是否知道基本公共卫生服务项目是否对服务感到满意若不满意填原因是否对工作满意若不满意填原因知道不知道满意不满意满意不满意1234567891011121314151617181920合计体检结果报告单乡（镇）村（居委会）社（社区）姓名性别男□女口年龄______________________________岁
1、一般体格检查情况异常］___________________________异常2___________________________异常3___________________________异常4___________________________
2、辅助检查情况体异常］___________________________检异常2___________________________结果异常3___________________________异常
43、存在主要健康问题问题］___________________________问题2__________________________问题3__________________________
1、纳入慢病患者健康管理口
2、定期每年接受免费体检口
3、建议复查口
4、建议转诊口
6、健康生活方式指导
①戒烟口健康
②戒酒口指
③健康饮酒口（正常每天饮白酒不超过1两，葡萄酒不超过4导两，啤酒不超过1瓶）口
④饮食（低盐低脂合理膳食）口
⑤锻炼（适量运动）口
⑥减体重（_______目标）口
⑦心理平衡口
⑧建议接种疫苗_______________□体检单位_________
⑨__其__他______________________________________□责任医师签名_________________________体检对象（家属）签名体检日期年月日提示辅助检查各种报告单复印后粘附于后（心电图例外）表
七、预防接种现场调查记录表接种记录依据接种日期填写规范卡证一致信息更新出生日期（年/月/编号儿童姓名流脑甲肝日）接种卡接种证HepBs BCG0PV DPT麻风是否是否是否33群疫苗A212345678910合计。
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