美容外科住院病历1-2-10

美容外科住院病历住院病历医疗机构（组织机构代码）住院病案首页医疗付费方式健康g号第次住院病案号姓名性别口L男

2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻口L未婚

2.已婚

3.丧偶

4.离婚

9.其他现住址省（区、市）市县电话由晞户□地tit省（区、市）市县由蹄工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径口

1.急诊

2.门诊

3.其他医疗机构转入

9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断_______________________________________________________疾病编码________________________________入院病入院病出院诊断疾病编码出院诊断疾病编码情情主要诊断诊断诊断入院病情

1.有，

2.1［毓未确定，

3.情况不明，

4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码询娜_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________病理号________________________药物过敏口

1.无

2.有，过敏药物死亡患者尸检口

1.是

2.否血型口LA

2.B

3.

04.AB

5.不详

6.未查Rh□L阴2,阳

3.不详

4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士_____________进修医师__________________实习医师______________________编码员_____________________病案质量口

1.甲

2.乙

3.丙质控医师____________________质控护士____________________质控日期年月日及乍编手术及操作医师手根操（乍切口愈合码手麻醉方式麻醉医师日期等级级别I助n助////////离院方式□L医嘱离院

2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称______________________________________________

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称

4.非医嘱离院

5.死亡

9.其他是否有出院31天内再住院计划口

1.无

2.有，目的:______________________________________________________________颅脑损伤患者昏迷时间入院前______天_____小时______分钟入院后—天_________小时______分钟住院费用（元）总费用_____________________________（自付金额_________________）1_______________________________________________.综合医疗服锣

（1）一般医疗服务费_________________

（2）一般治疗操作费_____________________________________

（3）护理费_______________

（4）其他费用___________

2.诊断类⑸病埋诊断费____________

（6）实验室诊断费_______

（7）影像学诊断费________

（8）临床诊断项目费_____________3____________________________________________________.治疗类

（9）非手术治疗项目费（临床物理治疗费）

（10）手术治疗费_________________（麻醉费_____________手术费______________）类

（11）康复费___________5_____________________________________.中魄

（12）中医治疗费6,西药类

（13）西药费__________________（抗菌药物费用j_________）7______________________________________.中药类

（14）中成药费

（15）中草药费

8.血液和血液制品类

（16）血费____________

（17）曰蛋日英制品费________

（18）球蛋曰类制品费_____

（19）凝血因子类制品费___________

（20）细胞因子类制品费___________

9.耗材类

（21）检查用一次性医用材料费_________________

（22）治疗用一次性医用材料费____________

（23）手术用一次性医用材料费_________说明

（一）医疗付费方式L城镇职工基本医疗保险

2.城镇居民基本医疗保险

3.新型农村合作医疗

4.贫困救助

5.商业医疗保险

6.全公费

7.全自费

8.其他社会保险

9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”14。