美容牙科病历-门诊病历记录+口腔检查表2-6-16

美容牙科病历门诊病历记录（初诊）I初诊就诊时间年月日时分就医者姓名性别年龄岁病历号外伤/手术史:□_____________________________无口高血压病史:口无□心脏病史肝有_____________________________糖尿病史肺口无有病史肾病史□____________________________无口病史血液口无□有____________________________传染病史过疾病家族□无有□____________________________无口有敏史遗传史:口无□□____________________________无口有主诉僦珍簸:_______________________________________________________________________________________________目前月凯药妙口无口有魔婚t史是潞孕溟生牙科病史缺牙史是口否口充填治疗史是口否口原因材料银汞口蝴离子口树脂口牖齿口外伤口先天性口最近一次充填治疗日期牙列不齐口牙周疾病口修复治疗史义齿有口无口牙周病治疗史RPDo部位佩戴时间牙周手术是口否口FPDo部位佩戴时间咬合调整是口否口预防治疗史是口否口是否有使用困难或不舒适的经历有口周期每一月/一年无上次预防治疗距今月/年□缺牙但不修复的原因口腔卫生宣教正畸治疗含口是口时间__________年~_____年意见是否接受过口腔卫生宣教是口否口是否做过菌斑染色是口否口个人习惯刷牙____________次/天_________分钟/次牙线是口否口漱口水是口否口夜磨牙是口否口吸烟烟龄___________年一支/天以上内容经就医者本人确认，真实有效，完全符合本人真实情况如有变化，及时告知医生签字时间年月日时分专利谴何附页）治疗前□内数码照片口编号辅助检查影像学检查口小牙片口全景片DCBCT□Ifll常规口鼬功能□月干炎病毒口梅毒nHiv其（也（郦颁）___________________________________________________________________________弼_____________________________________________________________________________________________________治疗方案以上情况患者知情同意，并选择方案____________________________________________________________________________就医者意见______________________就医者签字签字时间年—月—H—时—分就医者授权亲属签字关系签字时间年_月B时分主诊医生签字签字时间年—月—日—时—分比色牙位口单冠口陶主诊医生签字:日期年月日门诊病历记录（复诊）1复诊I就诊时间年月日时分就医者姓名性别年龄岁病历号主诉_______________________________________________________________________________________________________专利谓何附页）口内数码照片（口治疗中口治疗后）编号辅助检查（可附页）治疗后影像学检查口小牙片口全景片DCBCT的_______________________________________________________________复诊医生签字:日期年月日姆_______________________________________________________________口怫凝阚间铝月日时分懒辘岁藏得牙齿检查（牙齿编号标注对应情况）画•■•♦•1••••©©181716151413121121222324252627284846454443-124131323331353637381制齿2根尖周炎3残根/残冠4松动牙5缺失牙6阻生

1.口腔卫生情况］］一好般较差极差

2.牙结石□无口1度口1度口in度

3.色素口无较少较多齿F已充填C冠修复I种植体

4.牙龈牙周5,咬合关系

6.唇舌及系带

7.面部形态口口腔卫生指导氟保护窝沟封闭口充填治疗（补牙）治疗冠修复口牙齿矫正日期43。