2023食管癌重要的癌前疾病——巴雷特食管（Barrett’s）

食管癌重要的癌前疾病一巴雷特食管2023Barrett s巴雷特食管是指食管下段黏膜的复层鳞状Barretts esophagus,BE上皮被单层柱状上皮所替代的一种病理现象该病亦译为巴瑞特，是指食管下端有不正常的柱状上皮覆盖，称之为食管，又称溃疡、慢性消化性溃疡和食管炎综合征Barrett barrett巴雷特食管柱状上皮上移普遍认为是获得性，并与反流性食管炎密切相关，并有发生腺癌的可能其发生食管腺癌风险比一般人高倍，被认为是食管腺癌的重要的癌前疾病状态30年首次提出,年确认,已渐为人们所关注1950Norman Barrett1957食管是经内镜诊断，一般认为须距食管胃接合部至少有以上处Barrett3cm的柱状上皮覆盖，才能称食管也有人认为食管是先者宜作Barrett Barrett食管切除术对于抗反流手术的治疗效果目前尚存在争议一些学者认为，虽然抗反流手术能够缓解反流症状，使溃疡愈合和改善狭窄，但不能逆转上BE皮，更不能逆转异型增生进展为腺癌但另有学者报道，经腹或腹腔镜下抗反流手术不仅可缓解症状，而且可稳定柱状上皮覆盖范围，控制异型增生的发展，甚至可使异型柱状上皮逆转为鳞状上皮，降低癌变的危险看来抗反流手术的疗效还有待大量临床研究进一步BE评价射频消融

4.射频治疗是一种热凝固治疗，是利用肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差这一特点实现治疗的射频发生器产生的高频射频波通过插入肿瘤组织中的电极发出射频电流，再经过辅助电极形成回路，通过周围组织发生凝固性坏死此方法安全，有效，简单天性的，因胎儿发育时期，食管的柱状上皮以后被鳞状上皮替代异位柱状上皮残留于食管可在食管任何部位发生广义的概念包括食管的胃上皮化生或异位，以及柱状上皮化生为与食管下段的贲门黏膜柱状上皮区分，曾规定病变范围在胃食管连接处（）以GEJ3cm上（即所谓的法则）3cm近年来的概念倾向于指内镜下发现并被病理组织学证实在食管与胃黏膜交界的）连接线（以上出现的任何长度的原有鳞状上皮被柱状上皮所取代情况GEJ更严格的定义是指线以上原有鳞状上皮被含杯状细胞的特殊柱状上皮替G EJ代情况这些新的定义包容了短节后者特别将与癌变关系密切的肠上皮化BE,生才定义为提出了属于癌前病变的概念，而将胃黏膜异位和胃上皮化BE,BE生排除在之外BE（）本病病因未明，临床上多继发于胃食管反流、裂孔疝GERD反流的各种成分，包括胃液、碱性胆汁、胰液等均可以引起食管下段的鳞状上皮受损，由耐酸、再生能力强的柱状上皮进行修复，从而形成因其有肠化，BEO一般认为是癌前病变食管为癌前病变，可发展为食管贲门腺癌,在英、美等国家，约占食管Barrett癌的30%~50%本病目前在临床上并不少见，但一些医生因为概念不清,因此文献中报道的检出率较低症状体征食管本身并不产生症状，患者的症状主要由于反流性食管炎及其Barrett伴随病变引起最常见的症状为反酸、胃灼热，其次为胸骨后疼痛和上腹痛当出现食管狭窄时，突出的症状为咽下困难，吞咽困难的原因是鳞-柱状上皮交界处的狭窄慢性食管炎所致管壁纤维化，食管蠕动功能减退食管急性炎症引起的食管痉挛发生于柱状上皮的食管腺癌造成的管腔梗阻有些病人早期有烧心症状，经一段长时间的无症状期，直至并发症发生后才出现症状，原因是柱状上皮对消化液的刺激不如鳞状上皮敏感食管出血可以大量，但常呈慢性缺铁性贫血Barrett少数穿孔或侵入胸膜腔引起瘦管或进入其他邻近器官出现症状检查方法和分类实验室检查食管动力检测患者食管下括约肌功能不全，食管下段压力减低，容易形成BE胃食管反流，且对反流性酸性物质的清除能力下降，因此通过对患者食管内压力及进行监测，对提示的存在有一定参考意义一般认为食管下括约pH BE肌压力低于为功能不全

1.33kPa等经实验测定正常人食管下括约肌压力为，而在广泛Ranson

2.6kPa±7kPa性患者为显著低于正常对照组BE

0.97kPa±

3.46kPa,当内镜不能确定食管下段边界时，还可在测压指导下进行活检其他辅助检查线检查

1.X较难发现食管，有食管裂孔疝及反流性食管炎的表现，不是此症的特Barrett异性发现食管有消化性狭窄或体部有溃疡者应疑有食管Barrett内镜检查

2.内镜下较易确认黏膜，正常食管黏膜为粉红带灰白，而柱状上皮似胃Barrett黏膜为橘红色，两者有显著差异食管测压及监测

3.pH食管的病人食管与酸、碱反流物接触时间长可见到胃食管反流的测压Barrett表现，其食管下端括约肌压力较一般的反流病人为低因为并无特异性的症状，多数病人是因为有反流性食管炎或慢性胃炎症状BE时行内镜检查被意外发现的诊断必须要有内镜和组织病理学依据，内镜发现鳞-柱状上皮线上移远离BE（以胃纵行皱裳口端或食管远端桔红色黏膜出现栅网状血管为标记），可EGJ先疑诊为待组织活检进一步确认BE,分类内镜下可分为三型BE

①全周型红色黏膜向食管延伸累及全周，与胃黏膜无明显界限，其游离缘距食管下括约肌以上3cm

②岛型齿状线处以上出现斑片状红色黏膜1cm

③舌型与齿状线相连，伸向食管呈半岛状在上皮可以出现充血、Barrett水肿、糜烂或溃疡，反复不愈的溃疡可引起食管狭窄按化生柱状上皮的长度也分为三类

①长节段:化生的柱状上皮累及食管全周,且长度之BELSBE3cmo

②短节段:化生的柱状上皮未累及食管全周，或虽累及全周但BESSBE＜长度3cmo

③超短节段:指粘膜长度不满的形态改变BEUSSBEBarrett1cm与胃粘膜异位症的鉴别胃粘膜异位症的诊断要点是无症状或吞咽不适；

1.内镜检查示食管上段橘红色黏膜；

2.病理活检示胃底腺体含泌酸细胞

3.内镜下典型的病变是在食管上段出现边界清楚的椭圆形或圆形橘红色黏膜，与周围食管黏膜分界清楚，少数病例可出现息肉型或隆起型病变活检病理检查可发现胃底腺体部分尚可见幽门腺体可能发生部位是全食管，好发部位是食管入口处及食管胃连结处上方本病（与食管的主要鉴别特征是有线）上移、栅栏状血Barrett BarrettSCJ Z管和肠化内镜取材部位在上移的线远侧端和之间取材发现有杯状细胞的肠化上Z EGJ皮，可诊断为肠化型若无杯状细胞而仅为贲门上皮或胃底腺上皮，则可诊BE,断食管炎伴贲门腺或胃底腺化生，或胃粘膜异位并发症食管可发生严重的并发症，良性并发症包括反流性食管炎、食管狭窄、Barrett溃疡、穿孔、出血和吸入性肺炎等，食管并发症发病率如表所示Barrett3常见的并发症有溃疡

1.食管引起溃疡的发病率为，食管柱状上皮受酸性消化液腐Barrett2%~54%蚀后可以发生溃疡，出现类似胃溃疡的症状，疼痛可放射至背部，并可引起穿孔、出血、浸润、溃疡愈合后发生狭窄，出现下咽不畅的症状甚至可穿透主动脉导致大出血而迅速致死溃疡的病理分型有两种,最为常见的为发Barrett生在鳞状上皮段的浅表性溃疡，这种类型与因反流性食管炎引起的溃疡相似另一种少见的为发生在柱状上皮段的深大溃疡，与消化性溃疡相似狭窄

2.食管狭窄是食管最常见的并发症，发生率为〜狭窄部位Barrett15%100%多于食管中上段的鳞-柱状上皮交界处而胃食管反流引起的狭窄多位于食管下段反流性食管炎的发生率为〜病变可单独累及柱状上皮，也可29%82%同时累及鳞状和柱状上皮恶变

3.原发于食管的腺癌约占食管癌的〜由于食管腺癌仅出现于的特5%10%,BE殊型上皮，因此「肠化才属于癌前病变BE食管中发生癌肿的机制尚不甚确切，长期反流物进入食管可Barrett Barrett能起恶变作用但有研究认为食管病病人施行了抗反流手术亦不能使Barrett这些柱状上皮消退，亦不减少恶变的危险性食管的柱状上皮区内可以发生异型增生，程度可自低度到高度，有时Barrett低度异型增生不易与正常柱状上皮区别，高度异型增生与原位癌有时难予区别，并可进展至浸润癌这些恶变的肿瘤系腺癌需要指出的是内镜发现贲门腺癌伴有良性柱状上皮与柱状上皮异型增生为腺癌是有区别的食管的异型增生是癌前期状况已为多数人公认Barrett胃肠道出

4.11III可表现为呕血或便血，并伴有缺铁性贫血，发生率约为,其出血来源为管45%炎和食管溃疡预后食管癌的预后较差，其主要原因是诊断时已属晚期，多数伴有淋巴结Barrett和局部转移总体的年生存率为淋巴结阴性组的年生存率为明显521%~55%,591%,高于其他组食管癌的临床分期和肿瘤大小是影响远期生存率的重要Barrett因素，我们分析了例食管癌的生存情况，期肿瘤及51Barrett n肿瘤直径＜者的年生存率分别为和而期和期及肿6cm525%21%,III IV瘤直径＞者的分别为和预后与肿瘤的分化程度和外侵情况6cm

4.5%0有关,而与肿瘤部位、患者年龄、性别以及手术方式无关治疗方法药物治疗

1.质子泵抑制剂:为内科治疗首选药物，剂量宜较大，如洛赛克1PPIs20~每天次口服，症状控制后以小剂量维持治疗，疗程半年以上有证40mg,2据表明，长期治疗后可缩短黏膜长度，部分病例黏膜上有鳞PPIs BarrettBE状上皮覆盖，提示能使部分逆转，但很难达到完全逆转PPIs BE治疗还可使中肠化生及异型增生消退，表明可阻止病情发PPIS BEPPIs BE展,增加鳞状上皮逆转的机会，减少恶性变的危险促动力药多潘立酮，西沙必利等此类药物能减少胃食管反流，控制症2状，但疗程较长如多潘立酮〜，每天〜次，常与同时应1020mg34PPIs用，以增加疗效其他如硫糖铝、思密达等黏膜保护剂亦有一定疗效，可改善症状，与3PPIs合用效果更佳内镜治疗

2.随着内镜治疗技术的发展，近年来内镜下消融治疗endoSCopic ablation已应用于临床可分为热消融、化学消融和机械消融therapies,EATs EATs三大类有明显食管狭窄者可进行食管探条或球囊扩张术，但其疗效较短暂，可能需多次扩张外科治疗，手术适应证为

3.伴严重的症状性反流，内科治疗无效者BE食管狭窄经扩张治疗无效者难治性溃疡重度异型增生或癌变者手术方式有多种，一般选择胃底折叠术，对重度异型增生或癌变Nissen。