四川师范大学家庭经济困难学生认定申请表

四川师范大学家庭经济困难学生认定申请表学号学院班级基本姓名性另U出生年月籍贯情况身份证号码家庭人口手机号码家庭通详细通讯地址讯信息邮政编码家长手机号码姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭成员情况建档立卡贫困家庭学生口是口否；最低生活保障家庭学生口是口否；特困供养学生口是口否；孤残学生口是口否；特殊群体类型烈士子女口是口否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女口是口否家庭人均年收入_________________________元家庭遭受自然灾害情况___________________0影响家家庭遭受突发意外事件____________________家庭成员失业情况_______________________O O庭经济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况_______________________________________________状况有O关信息家庭欠债情况______________其他情况_________________________________________________________________O承诺内容个人学生木人（或监承护人）签字诺注.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印.学校、学院、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写.承诺内容需本人123手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任J调查信息

（一）伙食费元/月生源地□城镇/农村学生住宿费元/年家庭资助元/年助学贷款元/年学校情况学杂费人/年学校资助元/年亲戚资助元/年情况同班同学消费元/月社会资助元/年其它资助元/年调查信息

（二）项目

一、家庭基本情况（权重30）是否1局中以上（含局］中）学生人数是/否22人；人数_名，学习费用合计__________兀/年+

1202.住房情况

①目刖所住房屋租赁（是）/自有（否），租金兀/月备注+20+20

②仕房环境是/否较差，属于砖瓦/平房/楼房/其他

③人均住房面积是/否＜20行/住房建成是/否＞20年备注__________________年+

203.财产情况大件电器是/否齐全（电视机、洗衣机、冰箱、其他____________________）0+30+3是/否有机动车（如摩托车），备注_______________________________________________

4.赡养老人（年龄265岁）是/否22人，人数_人,独自/共同赡养+

305.家庭成员（直系）是/否有重大疾病，最近（＜半年）支出大额（＞10000）是在_月前，金额元+60备注_______________________________________________________________________________________

6.家庭成员（直系）是/否有长期（＞1年）且正在治疗—人，备注_____________________________________+

607.家庭成员（直系）是/否有1人以上（含1人）有残疾，部分/全部丧失劳动能力备注__________________+

608.家庭近期（〈半年）是/否遭受重大（损失＞10000）变故（受灾），备注_____________________+

609.申请人为孤儿，口无监护人或口监护人无固定收入，备注_______________________________________________+60说明所有因子得分相加即为本项目总分，总分最高不超过30分本项目合计项目二.家庭财务状况（权重40）是否谕战皤项

1.家庭纯年人均收入X-_____k家庭收入________兀/家庭总人口一人，XY40;YX3Y32;+40/+32/+Y二3000元（备注Y二学校所在地最低生活标准，每年由学校制定）3YX5Y24;X5Y024/

02.家庭负债总额是/否＞10000,负债时间_________,还款计划___________________________________________+

1003.家庭是/否有不属于日常生活（衣食住行）经常性（＞500/月）非正常支出（如药费）,备注_______________+

1004.学杂费（学校收取费用合计）是/否28000元/年,备注_________________________________________________+150说明所有因子得分相加即为本项目总分，总分最高不超过40分本项目合计项目

三、学生本人情况（权重30）是否

1.学生是/否来自贫困地区_____省_______市，是否属陕西、四川、云南、贵州、广西、甘肃、青海、宁夏、+100西藏、新疆、内蒙古、重庆等十一个省、自治区和直辖市

2.学生是/否孤儿,备注+

2503.学生是/否单亲，备注+

2004.学生是/否有重大疾病，患病时间__________备注+

2005.学生是/否长期（＞1年）患病且正在治疗，备注+

2006.学生是/否有残疾，备注+

2007.学生是/否有接受其他资助,备注0+1/0说明所有因子得分相加即为本项目总分，总分最高不超过30分本项目合计签名栏（受访人身份为学生本人/邻居/亲属/当地村干部/同学/辅导员/教师等）受访人身份受访人电话签名受访人身份受访人电话签名受访人身份受访人电话签名核查评分三项总分______增减幅度—%最终得分______________增减理由____________________________________________________________________________________________请在符合申请人情况的条目前打V口

1.农村居民家庭年人均纯收入低于国家扶贫标准；城镇居民家庭人均收入低于当地居民最低生活保障标准；口

2.学生家庭主要成员或本人有一人或以上长期患病并仍在接受治疗，丧失劳动能力,无其他经济来源，且近期有大额医疗费用支出证明；口

3.学生家庭主要成员或本人有一人或以上身患残疾，持有民政部门颁发的残疾证，丧失劳动能力，无其他经济来源；口

4.家庭有两名或以上学生就读于高中或以上年级，且无固定经济来源；口

5.单亲家庭或孤儿，且监护人尢固定经济来源口

6.具它情况核查总结受访人/家庭来自地区城镇/农村,受访人为申请人J家庭收入达到/未达到当地最低生活保障标准，人均元/年;家庭负担一般/较重，原因__________________________________________________________________________________家庭情况一般/较差,具体如下J学生情况________________________________________________________________________________________________________综上所述，口家访/口面访核实情况口符合/口不符合申请人资料描述核查结论口不符合资助要求；原因口分数未达标口不符合口轻度（60-75）口中度（76-90）口重度（91-100）;口不困难；口一般困难；口困难；口特别困难核查人签名核查人电话核查日期说明核实过程请留下相关的照片、视频等资料。