XXX医院2023年医疗质量安全管理专项整治活动自查报告及整改

医院年医疗平安管理XXX2023专项整治活动自查报告及整改措施为加强医院医疗平安管理，健全医疗平安监管体系，持续改进医疗质量，保障医疗平安，依据《XX省2023年加强医疗平安管理专项整治活动方案》1

（2023）XX号】文件精神，我院仔细开展医疗平安管理综合整治活动，现将自查报告和下一步整改方案汇报如下

一、我院医疗质量、平安管理基本状况回顾

（一）我院建立健全医疗平安评价和监管体系，职责明确，责任到人我们制定了医疗质量及平安管理方案与考核标准，健全完善各项医疗管理制度职责医疗质量管理依据管理方案和考核标准的要求，定期深化科室进行监督检查，督促各项核心制度的落实，检查结果与绩效考核方案挂钩，执行奖罚制度，有效地促进了医疗质量和医疗平安管理的持续改进

（二）加强医疗质量和医疗平安教化，医务人员的平安意识不断提高我们通过不定期全院医务人员平安学问培训及各科室内部学习的形式，对全员进行医疗质量平安教化，并与各科室有关人员签定平安责任书，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核质量平安检查后，院质量限制科仔细探讨分析检查中发觉的问题和隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开临床科室主任、护士长、业务骨干会议进行质量讲评,有效促进了医疗质量的提高加强三基、三严的培训与考核，依据每年三基培训考核安排，各科室每季度考核一次，医务科、护理部每年举办两次以上全院性的三基考核，参考率、合格率达到95%以上建立了我院医疗质量（平安）不良事务采集、记录和报告制度，加强对不良事务信息监测并刚好上报，保障临床用药平安

（三）健全了防范医疗事故纠纷引起的意外损害事务的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制

（四）强化药剂科及设备科职责，确保病人临床用药物及器械运用平安医院药事委员会及设备管理人员仔细履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》等相关法律法规，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、平安，符合临床运用要求进一步加强对药品和医疗器械临床应用和监管，加强对不良事务等平安信息监测，完善药品和医疗器械不良事务报告和处置工作规范药房建设，刚好清查并上报近效期药品依法加强毒性药品、精神药品、麻醉药品及放射性药品的管理工作，保障临床用药平安

（五）护理管理方面

（1）护理管理组织能够严格依据《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员仔细学习《护士条例》，确保做到知法、遵守法律、依法执业

（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训安排，包括三基学习、业务讲座、护理查房等按安排仔细执行完成

（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的安排各科室高度重视健康教化工作，制定了健康教化内容

（六）、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织依据国家《医院感染管理方法》，我院建立和完善了医院感染限制小组业务院长担当医院感染管理办公室主任，

（2）医院感染限制管理组织的工作职责得到了落实我院依据实际状况和任务要求，每年制定医院感染管理工作安排，做到组织落实、责任到人每年召开医院感染管理睬议，总结近期医院感染管理工作状况，解决日常工作中发觉的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点

（3）加强了医院感染管理学问的培训，不断提高医护人员的医院感染限制和消毒隔离意识

（4）仔细开展了医院感染限制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象加强了一次性运用用品的管理各科室严格执行“一次性运用无菌医疗用品管理方法”，一次性运用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全各科室按需领取,做到先领先用，有效期内运用一次性运用用品用后，由专人集中回收，禁止重复运用和回流市场

三、存在问题

（一）部分医疗核心管理制度还有落实不够的地方

1、抗菌药物的应用仍存在不合理的想象个别医务人员抗菌药物运用未遵循《抗菌药物临床应用指导原则》如抗菌药物指征把关不严，品种选择不合理，预防性用药疗程太长，无指征联合用药等

2、住院病历书写中还存在不少问题

（1）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化

（2）存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性凹凸值耗材等自费项目未签知情同意书

（3）病历均为打印，复制粘贴后未刚好查对，姓名、住院号不相符等状况依旧存在，字迹潦草，有涂改现象

（二）个别医务人员的服务意识不强，工作流程不够简化，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位

（三）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚须要进一步演练

（四）科室管理不够，问题发觉后不能常常性督促整改和落实，造成问题长期存在

二、下一步整改措施（-）进一步加强质量平安教化，提高医务人员的平安、质量意识医务人员普遍存在重视专业学问而轻视医疗质量平安管理学问的学习，医疗质量管理学问缺乏，医疗质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将医疗质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证医疗质量目标的实现因此，培训全体医务人员医疗质量管理学问，增加医疗质量意识是提高医疗质量的基础工作之一首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度医务人员务必驾驭相关法律法规、核心制度、人员职责，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识2023年安排组织一次医技人员法规、制度、职责等有关学问的考核，

（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实

1、医务科要进一步加强医疗质量查房和运行病历检查工作，注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一月一通报，对屡犯的医师按规定予以相应惩罚，并记录到医师个人档案

2、要加强三基训练与考核，同时对专业学问依据年初学习安排逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核方法，肃穆考核纪律，注意培训的实效

3、加强病案质量的管理开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，刚好将住院病历归档管理

4、进一步加强抗菌药物的运用管理依据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》文件精神，完善我院详细实施方法及奖惩制度，注意监控围手术期预防用药状况要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实提高细菌培育、药敏试验率，保证合理运用抗菌药物，禁止滥用抗生素状况出现

5、进一步加强医院感染的监控要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要相识到医院感染限制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人限制环节发挥科室医院感染限制小组的职责，协作院感办主动开展工作，杜绝医院感染事务的漏报

（三）进一步加强职业道德教化，切实提高医务人员的服务水平依据卫生部《医务人员医德规范及实施方法》的要求,对医务人员进行医德教化培育虚心谨慎，不骄不躁的工作作风，树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，做到将病人当成自己的亲人，不谋私利

（四）接着加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特别检查时，病情改变时等状况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，削减医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署

（五）护理方面，依据分级制度刚好巡察病房，刚好了解患者病情并检查患者当日护理治疗落实状况，对发觉的问题和可能发生的问题赐予指导，护士长对每日存在的问题刚好整改及反馈，降低护理风险，提高患者满足度。