批发企业变更申请表

药品批发企业经营许可（变更）申请表申请单位（公章）填报日期:企业基本情况企业名称统一社会信注册地址用代码企业联系人经营方式及电话经营范围仓库地址受托储存配送企业名称受托储存配送企业仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人许可证号效期起止日期从事质量管理药学技术人员数职工总数验收养护人人员总数员中药学专业其它经资格认定的药学技执业药师从业药师驻店药师情术人员技术人员况验收养护总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库容积m3室面积仓库面积m2辅助用房面积办公用房面积备注办公用及辅助用房营业用房面积m2申请变更事项情况项目原核准事项申请变更事项企业名称企业法人企业负责人质量负责人注册地址仓库地址仓库面积变更经营范围变更受托储存配送企业名称受托储存配送企业仓库地址原法定代表人签字新法定代表人签字原法定代表人电话新法定代表人电话。