申请书示范文本

附表I公路水运工程试验检测机构等级评定/换证复核申请书申请机构名称*******************有限责任公司（章）评定/换证等级公路工程综合*级申请日期202*年**月**曰交通运输部工程质量监督机构制

九、试验检测主要业绩一览表第1页共2页序工程项目名称主要工作内容及工作量项目（或授权）负起止日期完成情况号货人12345678910注本衣应按时间瞅序填写，现场检刈项目应填写具有定检测规模的技术就应.健代衣机向技术能力的项目,现场核直时应提供合同、检测报告或备案通知行作为证明材料..

十、实际开展参数一览表第1页共2页序项目批准参数实际开展参数未开展参数号12315678910注本表应按公路水运工程试验校测机构等级标准中所列笏数顺序块写.

十一、受处罚（包括通报批评）情况一览表第I页共I页序号项目名称处罚单位处罚内容处罚日期整改结果无无无无无无注本我的按时间顺序#i写,现场检测项n应城写具有一定检测规模和技术难慢等级评定核查意见主管单位意见（公章）年月日所在地省级质监机构核查意见（公章）年月日等级评定更核结果（公章）年月日备注填表须知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责

二、本表可复印，填写的内受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同下页编第页，共页

三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人的此项不填

四、本《申请书》所选“口”内打“4”

五、检测机构主要负责人简历栏分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历

六、本《申请书》适用等级评定、换证复核的申请、试验检测机构综合情况机构名称******有限责任公司机构性质□机关法人口事业单位法人□企业法人口社团法人口其他组织注册地址/检测场邮编所地址0851-联系电话传真0851-*****E-mai1********所属法人机构名称及法定代表人所属法人机构性质□机关法人口事业单位法人□企业法人口社团法人口其他组织联系地址邮编联系电话传真E-mail法定代表人电话手机营业执照开户银行及帐号人员情持试验检测人员证书总持试验检测师证书人数况人数试验检测用房总面积m1相关专高级职称人数行政、技术和质量负责人检测人员从事试验检测姓名性别出生口期职务职称专业证书编号年限申请类型0等级评定口换证且核已有等级类型申请评定/换证的等级资质认定/认可情况资质认定/认可部门/时间/证号

二、申请试验检测业务范围表笫1页共**页试验检测项目试验检测采用的试验检测方法和标准（名所用主要仪器设备名称及编备注序号及名称参数名称称/编号）号1未申请的可选参数:吸铁值

三、组织机构框图

四、试验检测机构主要负责人简历第1页共2页姓名性别出生日期学历职称从事试验检测工作年限**年毕业院校、专业、时间职务业务专长本人主要工作经历和试验检测业绩注主要负责人指机构行政负责人、技术负责人、质量负责人

五、在岗人员一览表序性岗位职务/任职从事试脸检劳动合同社合保险（保陂本单位工作年限/是姓名出生年月学历和专业职称检测人员证书摒号号别部门测年限《年限》种类）否新淄人员123456789注；申请等级评定时，本表以£•列埃写枪人员在本单位的工作年限申请换证显核时，本表岫不列域可是否为等级证书布-效期内新增的检溅人员，

六、试验检测仪器设备一览表第1页共49页单价准确度等级/拉定/校常序号仪器设备编号仪器设备名称规格型号生产厂家购置日期测嫉范围检定/校准机构也近检定/校准期（元）公大允许误均准周期注测fit不确定度

1、±必选仪器设爵烘箱，天平，电子秤，坏刀，能水筒，濯砂仪，标;ft籁，蚯脑机，密度计，状筒，液果果联合测定仪，标准击实仪，脱模器，CBR试验装置（路面材料前度仪或其他荷我装置）1231S6789注本表应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试骁检测项目、仪器设备顺序填写

七、试验检测人员培训记录一览表第1页共4页序参加培训的试验培训名称培训组织单位主要培训内容培训时间主讲人培训效果号检测人员12345678910注本表按参加标玳、规范的宣贯培训，行业笆理政策及制度的宣贯培训,业务知识培训,机构内制专业知识培训等分类顺序填写.

八、参加能力验证和比对试验记录一览表第1页共1页序号项目（参数）名称能力验证比对试验组织单位起止日期参加入员评价结果12注本式城写部、行级单位的授权的专业机构组织的能力验证的比对试脸.。