药品经营许可证申请审批表

受理编号:药品经营许可证申请审批表拟办企业名称:申请人:填报日期年月日受理部门:受理日期:企业基本情况企业名称注册地址经营范围经营方式仓库地址法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人职务技术职称从事药品执业药师/质量管理质量管理部门负责人技术职称工作年限联系人电话邮政编码从事质量管药学技术人员数■理、验收、养职工总数副主任药人执业药师主任药师主管药药师药其它员师护人员总数情师士况仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）设配备总量施购进记录用入库验收用设销售记录用备出库复核用现场验收记录检成员所在单位姓名（签字）检查项目查组长组组员成员组员检查情况及结论检查组长签字年月日审批意见公示时间公示形式公示结果公示自年月日情况至年月日审查经办人年月日/匕、见发证审部门核负责人年月日审批尽、意见见审批审批年月日（公章）/国、见企业名称注册地址许可企业法定代表人（负责人）质量负责人的内经营方式容、经营范围事项仓库地址许可证编号许可证有效期自年月日至年月日。