口腔健康检查表

口腔健康检查表日期_________姓名性别出生年月

1、口腔卫生状况:好口一般口差口

2、牙龈情况:健康口充血口红肿口

3、牙合牙列状况牙歹正常口拥挤口间隙口U联系方式Email地址.....牙合正常口深覆盖口深覆合口反合口

4、口腔粘膜情况正常口异常□备注松动度齿胃坏牙石缺失

5、检查结果:®®®®®®®舌领侧右|76543211234567|左舌领侧（上唇颊侧颌）§§

②§

③;

②②②②㊁㊁㊁㊁g下颌唇颊侧松动度齿离坏牙石缺失

6、医生忠告:。