德州市科技成果转化中试基地备案申报书

德州市科技成果转化中试基地备案申报书基地名称_______________________________申报单位_______________________________（盖章）耳粒舌___________________________________（盖章）推荐单位_______________________________填报日期_______________________________德州市科学技术局二二二年制

一、基本情况中试基地名称（格式要求德州市+技术方向+中试基地）运营或依托单位名称口新一代信息技术现代海洋口先进制造技所属产业领域始建时间年月术口医养健康口现代交通技术口高端化工口新能源新材口双碳与环料口生物技术保未来产现代高效农业业统一社会信用代码独立法人运营单位情况（运营单位或依托法人姓名法人身份证号单位，两者选一填报）注册地成立时间统一社会信用代码口高校口科研院所口企业依托单位类型新型研发机构口其他非独立法人运营依法人姓名法人身份证号托单位情况注册地成立时间中试基地财务收支是否独立核算是口否姓名性别身份证号职务/职称学历/学位电子邮箱中试基地运营负责人联系电话所学专业现从事专业口全职人员口签订工作协议的相关人员与依托单位关系口无近一年是否有环保处罚记录口有（何时由何机关作出何种处罚决定）近一年是否有生产无安全责任事故口有（何时发生何事故，损失情况如何）平台名称认定时间上年度绩效评价等次科技创新平国家级创新平台台情况省级创新平平台名称认定时间上年度绩效评价等次台市级创新平平台名称认定时间上年度绩效评价等次台1（资质名称）2行业资质（与中试服务相关工3••••••程设计、试验检测等）中试基地中试基地口租用口自有场地性质场地面积（平方米）

二、现有中试专用设备情况金额设备型生产采购时序号设备名称单价/原值;数备注号厂家间（万元）123•••小计

三、人才队伍情况姓名性别职务/职称工程身份证号电子邮箱技术带头学历/学位所学专业人联系电话现从事专业起止时项目来源/委托起何作用（主项目名称项目经费持、参与）间方完成的主要/万元中试或工程化项目职称/职从事专序号姓名性别身份证号学位学历备注务业定1发队员2固研3团成4•••中试基地技术团队其中本科以上学历或中级以人员数（人）上技术职称的科技人员占比（对中试基地管理人员本科以上管理人员比例觥）数（人）

四、中试服务开展情况（统计范围为截止申报日经费到账的项目）项目合同项目实际序号中试服务项目名称委托单位到账时间备注金额/万元到账金额/万元12合计

五、符合安全、环保等要求情况说明（重点阐述基地是否具备必需的安全、环保设施设备及制度条件，是否符合国家和我省安全环保等相关要求，近一年内是否有发生重大安全、质量事故或严重环境违法行为，生产环境和工艺流程软硬件是否符合国家和省相关标准要求，300字以内）

六、内部管理、运营机制情况说明（重点阐述基地是否有明晰的对外服务承接程序及收费标准，是否能够按照行业主管部门要求，严格规范服务行为，是否能够保护入驻中试基地小试产品的知识产权和商业秘密等，300字以内）

七、下步建设发展规划（重点阐述“十四五”期间中试基地建设规划、目标任务、实施计划及保障措施等，500字以内）本申报表中所填写的内容和资料真实、有效，如存在弄虚作假或与事实相违背的内容，由本人承担全部责任基地负责人（签名）年月日申报单位意见签章年月日县市区科技主管部门推荐意见签章年月日佐证材料须包括但不限于以下内容:

1.营业执照、国有土地使用证、工业厂房租赁合同;

2.一年内未发生司法、行政机关认定的严重违法失信行为的证斗；

3.团队人员社保证明、身份证、毕业证、学位证、职称证；

4.中试基地始建初所在地生态环境、应急管理等部门认可的安评、环评报告，或符合国家和我省安全、环保要求的有效证明材料；

5.内部管理规章制度（含保护产品知识产权和商业秘密的相关措施及制度）；

6.以依托单位申报备案的中试示范基地财务收支独立核算证明；

7.对外中试服务项目收入到账证明材料，包括每项对外中试的技术合同及对应的发票、记账凭证、银行回单等。