预拌砂浆企业试验室资质申请表

预拌砂浆企业试验室资质申请表企业名称______________________________申报日期年月日沈阳市城乡建设委员会制填表须知资质审批情况市建设行政主管部门考核意见负责人签字（公章）年月日市建设行政主管部门审批意见负责人签字（公章）年月日负责人签字（公章）年月日审批结果证书编号有效日期年月日至年月日预拌砂浆企业试验室资质审批要件.《预拌砂浆企业试验室资质申请表》一式三份；

1.档案卷内容（复印件）按以下顺序装订成册2

①企业法人工商营业执照；

②法定代表人身份证；

③技术负责人身份证、学历证、职称证书、岗位证书、社会保险证明；

④检测技术人员身份证、岗位证书、社会保险证明；

⑤预拌砂浆企业试验室的主要检测仪器、设备清单及其计量检定合格证书；

⑥房屋产权证明或租赁证明

一、企业法定代表人声明本人（法定代表人）郑重声明，本企业填报的《预拌砂浆企业试验室资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚法定代表人（签名）（企业公章）年月日企业名称设立时间企业地址联系电话邮政编码传真电子邮箱工商营业执照注发证机关册号注册资金经济性质法定代表人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台仪器设备固定资产（套）数原值（万元）房屋建筑面积（m2）工作面积（m2）申请检测事项新申预拌砂浆企业试验室检测报口延期口备注姓名性别出生年月职务职称学历像何时/何校/何专业毕业片检测工作管办公电话移动电话理资历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分工作简历申报材料属实本人签字年月日姓名性别出生年月职务职称学历像何时/何校/何专业毕业片检测工作管办公电话移动电话理资历工由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字:

五、申请的试验室检测范围必须具备的检测项目:可扩展的其他检测项目:注此栏填写要求按照附件一规定的方式描述，要求写明必须具备的检测项目和可扩展的其他检测项目

六、专业技术人员情况总表年从事检测工从事检测工姓名龄职务职称学历专业身份证号码序号性别岗位证书号作项目作年限

七、主要仪器设备及其检定/校准一览表技术指标效检定/校准自检/校自检/校规范名期检测项目主要仪器设备名称/型号/规格准确度等级/日备注（比对情况）测量范围机构项目称及编号有不确定度。