会泽县残疾儿童康复救助申请审批表

会泽县残疾儿童康复救助申请审批表民出生儿童姓名性别□男□女族日期残疾证号（照片）（或身份证号）地址与儿童关系监护人姓名联系电话残疾类别□视力□听力□日语□肢体□智力□精神（多重残疾可多选）残疾程度□一级□二级□三级□四级□城乡最低生活保障家庭□儿童福利机构□孤儿□特困供养人员□建档立卡贫困户家庭经济状信息比□最低生活保障边缘家庭□防止返贫监测对象况对（突发严重困难户、边缘易致贫户）家庭□深度困难职工家庭□相对困难职工家庭签字（公章）享受医疗保□享受城镇职工基本医疗保险□享受城乡居民基本医疗保险险情况口享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾孤独症康复需求申□手术□手术□手术□手术□康复训练口□康复训练请项目□康复训练□康复训练□康复训练□康复训练辅助器具□辅助器具□辅助器具□辅助器具□辅助器具□辅助器具自愿选择康是否定点□是□否复机构残疾儿童康复救助申请知情同意书.残联及康复机构对所有申请信息保密

1.救助对象为具有会泽县户籍的视力、听力、言语、肢体、智力等残疾儿童和孤独症儿童

2.家庭经济状况城乡最低生活保障家庭、建档立卡贫困户家庭的残疾儿童和儿童福利机构收3留抚养的残疾儿童；残疾孤儿、纳入特困人员供养范围的残疾儿童；最低生活保障边缘家庭；防止返贫监测对象（突发严重困难户、边缘易致贫户）家庭；深度困难职工家庭、相对困难职工家庭等监护人申请.申请人必须为患儿的监护人或照顾者，申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责

4.本申请表的递交并不代表已经获准得到康复救助

5.多重残疾的，同一类救助服务同一年度内仅救助次，辅助器具除外

61.申请获准后积极配合机构进行康复训练和反馈训练效果等信息7,需持续进行的康复训练，救助年龄范围内，每年可申请次康复救助81我确认已经阅读了以上全部条款，并同意以上所有申报规定申请人签名时间年月日辅具助名称型号数量适配时间器费用汇总项目数量总费用医保报销康复救助补助个人自费手术康复训练辅具适配合计机构（公章）负责人经办核算人县残联审核意见审核人（签章）日期年月日手术类手术费最高补助2万元（人工耳蜗植入手术费含植入手术、术后开机及4次调机费）康复训练每人每月补助2000元，每年最长不超过10个月辅助器具适配基本型辅助器具适配，每人最高补助1000元（含产品及评估适配费救助标准用）；装配假肢、矫形器，每人最高补助5000元（含部件材料及制作费用）；助听器最高补助6000元（包括全数助听器台、验配及年调试）；人工耳蜗产品最高补助万217元多重残疾:按照相应残疾类别救助标准给予补助，同一类救助服务一年度内仅补助一次提供资料费用票据、会泽县残疾儿童康复救助申请审批表、会泽县残疾儿童康复救助登记表、康复档案、住院病历资料和费用总清单康复需求项L（若有多项需求，请说明先后顺序）目视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾孤独症□手术□手术□手术□手术□康复训练□康复训练□康复训练□康复训练□康复训练□康复训练□辅助器具□辅助器具□辅助器具□辅助器具□辅助器具□辅助器具康复机构鉴定意见.鉴定意见2鉴定机构（公章）鉴定人签字日期年月日1批准救助项目（若有多项需求，请说明先后顺序）、肢体残疾视力残疾听力残疾言语残疾智力残疾孤独症□手术□手术□手术□手术项目□康复训练口□康复训练□康复训练□康复训练□康复训练□康复训练口辅助器具□辅助器具辅助器具□辅助器具□辅助器具□辅助器具备注机残联审批意构见结算方式乡（镇、街道）党群服务中心审核意见县残联审批意见经审核，该救助对象救助条件，救助审核人（公章）审批人（公章）年月日年月日说明.此表由残疾儿童监护人或代理人填写，康复机构鉴定（签字盖公章）后交乡（镇、街道）党群服务中1心审核、县残联审批，一式两份，一份由县级残联留存备查，一份由康复机构存入受助儿童档案,县残联参考康复机构出具的鉴定意见，结合残疾儿童监护人的意愿和机构的实际承接能力，确定最终的2审批意见.受助儿童及监护人身份证复印件和机构鉴定证明由县残联留存备查

3.持证的残疾儿童必须填残疾证号，无证的填身份证号致残原因□白内障口角4视力残疾膜病□视网膜色素膜病变□.多重残疾的，同一类救助服务同一年度内仅救助次，辅助器具除外51青光眼□遗传□弱势智力残疾□发育障碍□其他_______________________________________________康复现状□机构康复□家庭康复□未接受康复孤独症发现耳聋月龄是否有家族耳聋史□无□有与儿童关系附件平均听力损失左2会泽县残疾儿童康复救助登记表耳dB HL右耳dBHL听力残疾助听器配戴□否□是（开始配戴时间岁个月）配戴耳蜗□左□右康复现状□机构康复□家庭康复基本情况接受救助后家庭中有无专人陪伴康复口无□有与儿童关系致残原因□听力障碍□智力低下□脑部疾病□构音器官病变□发声器官病变言语残疾康复现状口机构康复□家庭康复□未接受康复姓名肢残部位□上肢□下肢□脊柱残疾证号肢体残疾脑瘫类型□痉挛型□手足徐动型□共济失调口弛缓（照（或身份证号）型□混合型片）地址康复现状□机构康复□家庭康复监护人联系与儿童关系姓名电话儿童发育商口025康复有残疾证的须填残疾类别□视力□智力□听力□言语□精神（多重残疾可多选）现状□写此项残疾程度--□三级□四级享受医疗□享受城镇职工基本医疗保险□享受城乡居民基本医疗保险保险情况□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险□先天□疾病□早产□产伤□窒息□意外伤害□中毒□药物致残原因□其他_____________________________________机构康复□盲□低视力（）视力左眼右眼）诊断机构诊断结果:康复现状口机构康复□家庭康复口未接受康复康复救助情况残疾类别手术康复训练辅助器具手术名称名称数量适配时间手术部位训练起止时间年月至年月康复训练效果口显效口有效口无效手术时间参加社会融入活动次视力残疾术后评价口显效口有效口无效家长培训□是口香家长满意度□非常满意口满意□不满意训练后走向口麻续在训口普幼口普小口特校口其他手术名称名称数量适配时间手术部位训练起止时间年月至年月康复训练效果口显效口有效口无效手术时间参加社会融入活动次听力残疾术后评价口显效口有效口无效家长培训□是□否家长满意度□非常满意口满意□不满意训琮后走向□寐续在训口普幼口普小口特校口其他手术名称名称数量适配时间训练起止时间年月至年月手术部位康复训练效果口显效口有效口无效言语残疾参加社会融入活动次手术时间家长培训□是口否术后评价口显效口有效口无效家长满意度□非常满意口满意□不满意训练后走向口寐续在训口普幼口普小口特校口其他残疾类别手术康复训练辅助器具手术名称训练起止时间年月至年月名称数量适配时间康复训练效果口显效口有效口无效手术部位参加社会融入活动次肢体残疾家长培训□是~手术时间家长满意度□非常满意口满意□不满意训练后走向□继续在训口普幼口普小口特校口其他术后评价口显效口有效口无效手术名称训练起止时间年月至年月名称数量适配时间康复训练效果口显效口有效口无效手术部位参加社会融入活动次智力残疾家长培训□是口否手术时间家长满意度□非常满意口满意□不满意术后评价口显效口有效口无效训练后走向口继续在训口普幼口普小口特校口其他手术名称训练起止时间年月至年月名称数量适配时间康复训练效果口显效口有效口无效手术部位参加社会融入活动次孤独症家长培训□是□否手术时间家长满意度□非常满意口满意□不满意术后评价口显效口有效口无效训练后走向□继续在训口普幼口普小口特校口其他手术医院手术医生签字年月日康复机构机构负责人签字年月日辅具适配机构机构负责人签字年月日经机构详细说明，本人已知晓本次康复救助内容、补助标准、训练计划及预期效果，并保证积极参加家长培训，及时反馈救助对象训练效果及存在问题监护人签字签字年月日填表说明此表由康复机构填写，每年登记一次，并及时将救助信息录入数据库附件会泽县残疾儿童康复救助审核结算表3基本情况民族出生日儿童姓名性别□男□女期残疾证号（照片）（或身份证号）地址联系电话监护人姓名与儿童关系残疾类别□视力□智力□听力□言语□精神（多重残疾可多选）残疾程度□•级□一级□二级□四级享受医疗保险口享受城镇职工基本医疗保险口享受城乡居民基本医疗保险情况口享受医疗救助口享受其他保险□无医疗保险康复机构是否定点□是□否康复救助情况视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾孤独症□手术□手术□手术□手术□手术□手术救助内容□康复训练□康复训练□康复训练□康复训练□康复训练□康复训练□辅助器具□辅助器具□辅助器具□辅助器具□辅助器具□辅助器具手术医生签字手术名称手术部位手术手术时间年月日术后评价□显效□有效□尢效训练起止时间年月至年月机构负责人签字参加社会融入活动____次康复训练效果□显效□有效口无效康复训练家长培训□是□否豕长丫两思度□非常满忌□满忌□不满忌年月日训练后走向□继续在训□普幼□普小□特校□其他。