医疗技术知情同意书

医疗技术知情同意书项目名称技术负责人科室技术分类知情同意书版本号知情同意书版本日期（请注意填写建议供参考，知情同意书定稿后请删除）尊敬的患者我们邀请您参加中南大学湘雅三医院***科开展的一项*****本知情同意书将向您介绍该研究的目的、方法和您的获益、风险及权益等，请仔细阅读后慎重做出您的决定

一、这是一项什么医疗技术？（填写建议此部分需由医生根据医疗技术特点，简要介绍医疗技术，注意语言通俗易懂，英文缩写，请给予中文解介绍应包括以下部分）/rro尽量不要用专业术语和英文及英文缩写，首次出现的专业术语或•该项医疗技术的基本原理:•适应症包括•禁忌症包括

二、医疗技术实施情况（填写建议目前该技术在院外和院内的开展情况，特别注明该技术是国际首次开展，国内首次开展，省内首次开展，还是我院首次开展？）目前该技术在院外和院内的开展情况

三、医疗技术可能存在的风险（填写建议请根据具体技术客观列出，注意不宜夸大疗效，最好有数据（包括文献的，或本院已完成的病例数据）

四、可能的受益

五、费用（填写建议

①重点说明该医疗技术的费用情况，是否纳入医保，自费比例大概是多少等内容如有可能，还可介绍几种可供选择方案的费用比较

②如有额外费用和（或）补偿，写明受试者补偿的信息，包括补偿方式、数额和计划）

六、可选择的替代方案如果您不愿意接受该治疗方法，根据您的病情，还有**********方案可供选择

七、我需要做什么？（填写建议模版供参考，请根据项目类别、项目具体情况进行撰写）如果您决定接受本项医疗技术，您必须告知医生所有过去的和现在患有的疾病及预定的治疗方案，您需配合医生完成以下相关事项相关检查列明需要配合完成哪些相关检查；检查次数等；相关随访列明随访次数、随访时间等请您配合的其他事项治疗期间请密切配合医生进行治疗，在实施任何除该治疗方案以外的医疗干预前请咨询您的医生治疗期间有任何健康状况的改变可随时询问您的医生若发生任何紧急情况或住院，请您或您的家人第一时间告知您的医生，以便得到及时的医疗护理

八、信息与保密技术开展过程中我们会采取必要的技术与组织措施，保障您的隐私您个人资料均属保密，必要时，政府管理部门或伦理委员会按规定可以查阅您的个人资料，研究结果发表时，将不会披露您的任何身份信息

九、联系信息如果您对您的权益有任何问题，您可以在国家法定工作日的工作时间联系中南大学湘雅三医院伦理委员会联系电话同意声明患者声明我已阅读了上述内容并理解该项医疗技术研究的性质、目的，及该项医疗技术可能产生的风险及不良反应而且有机会就此项治疗方案与医生讨论并提出问题我提出的所有问题都得到了满意的答复我在此表明同意参加这项医疗技术，我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书我同意口或拒绝口除本研究以外的其他研究利用我的医疗记录和病理检查标本患者签名日期年月日联系电话__________________（适用时）监护人签名日期年月日医生声明作为本次医疗技术的实施者，我已经详细向患者告知了上述内容并且为患者提供一份签署过的知情同意书医生签名日期年月日联系电话___________________。