受试者筛选入选表

受试者筛选入选表临床试验项目名称申办者专业科室立项号方案编号中心名称/编号主要研究者签署ICF日期（年入组日期（年/月入选编号研究者签字/筛选号姓名缩写筛选日期是否入选筛选失败原因/月/日）/日）（随机号）日期年月日年月日口是□否年月日年月日年月曰口是口否年月日年月日年月曰口是口否年月曰年月日年月曰口是口否年月曰年月日年月日口是口否年月日年月日年月日口是口否年月日年月日年月H口是口否年月曰年月曰年月日口是口否年月曰年月日年月R口是口否年月已年月曰年月曰□是□否年月曰备注可采用申办者提供的《受试者筛选/入选表》，但不得低于本中心规定的要素要求。