收养能力评分表样本

收养能力评分表（样本）收养申请人姓名性别身份证号收养申请人姓名________性别一身份证号_____________________实际得分序内容及标准分评分说项目号评估指标与分值家庭均值明男女分

（1）30-40周岁（5分）年龄

（2）41-50周岁（4分）查验身1（5分）

（3）51-60周岁（2分）份信息

（4）60周岁以上（0分）

（1）本科（含大专）及以上（3分）

（2）高中（含中专）（2分）调查受教育程度（32分）

（3）初中（1分）核实

（4）未达初中水平（0分）

一、基本情况人际沟通和亲和力（15分）

（1）好（3分）沟通理解（3面谈调3

（2）一般（1-2分）分）查

（3）较差（0分）具有积极健康的兴趣爱好，在个人素质和兴趣爱好及素自述走4修养方面，体现一定的慈爱和共情能力质修养（4分）访交谈（0—4分）熟悉《民法典》《未成年人保护法》等相

二、收养动关规定，认识到收养应以保护被收养儿童对收养的认识通过自机和准备5的利益为最佳原则，认识到收养应当有利（2分）述核实（6分）于被收养的未成年人的抚养和健康成长（0—2分）序内容及标准分评分说项目评估指标与分值实际得分号值明家庭均男女分

（1）因为不育或失独而希望收养孩子，喜欢孩子，有能力将被收养人抚养成人，有信心给孩子幸福、慈爱和理解的家庭环境，愿意跟孩子共同成长（1分）

（2）已育有子女，喜欢孩子，有能力将被申请原因（16交谈收养人抚养成人，有信心给孩子幸福、慈分）爱和理解的家庭环境，愿意跟孩子共同成长（1分）

（3）受传统观念影响；一时冲动或受他人收养孩子的影响，对收养相关法律关系不清楚（0分）

（1）夫妻双方都有强烈收养愿望，对被收

二、收养动养人的成长、教育有充分准备，对可能存机和准备在的不适应情况、身体疾病、家庭矛盾等（6分）都有充分认识和心理准备，具备养育、家庭建设、亲子关系知识（1—3分）

（2）单身收养愿望强烈，对被收养人的成长、教育有充分准备，对可能存在的不适收养准备（3应情况、身体疾病、家庭矛盾等都有充分通过自7分）认识和心理准备，具备养育、家庭建设、述核实亲子关系知识（1—2分）无配偶者收养异性子女的，收养人与被收养人的年龄差距小于40周岁的，不再进行评估，报告收养登记机关，其中收养三代以内旁系同辈血亲的子女除外

（3）态度摇摆，对收养可能产生的生活、工作、家庭、开支矛盾无充分认识和心理准备（-3—0分）

（1）稳定（2分）调查职业稳定性（28

（2）较稳定（1分）分）核实

三、职业与

（3）不稳定（0分）经济状况

（1）月收入减去当地孤儿基本生活费〉当（15分）收入情况（59地最低工资标准（1分，2倍2分，3倍3核实收分）分，最高5分）入证明序内容及标准分评分说评估指标与分值实际得分号值明项目家庭均男女分

（2）月收入减去当地孤儿基本生活费S当地最低工资标准（0分）家庭需赡养及抚养的人数与具有劳动力且有收入的人数的比值家庭负担（2调查10

（1）小于1（2分）分）核实

（2）等于1（1分）

（3）大于1（0分）

（1）收入水平稳定在5年以上（3分）调查收入稳定性（311

（2）收入水平稳定在3-5年（1分）分）核实

（3）收入水平稳定在3年以下（0分）已参加的社会保险类别有（可多选）

（1）养老保险（1分）

（2）医疗保险（1分）社会保障（3调查

（3）失业保险（1分）12分）

（4）其他，请说明（1分）核实

（5）什么都没参加（0分）（已参加的社会保险类别达3种以上的，得3分）婚姻状态

（1）已婚（1分）调查13（1分）

（2）未婚、离异或丧偶（0分）核实

（1）幸福（2分）自述婚姻满意度（214

（2）一般（1分）分）交谈

（3）不满意（0分）夫妻关系（215

（1）关系和睦（2分）

（2）关系一般自述调分）（1分）

（3）关系紧张（0分）查核实

四、婚姻家本次婚姻已持续多少年庭（12分）婚姻稳定性（2

（1）10年以上（2分）调查16分）

（2）3-10年（1分）核实

（3）3年以下（0分）夫妻对家庭角色定位、矛盾处理方式，家家庭建设（517交谈庭情感关系经营的认识、单身的对家庭的分）理解认识；对原生家庭的感受，对家庭建设的理解、沟通和经营（0—5分）序内容及标准分评分项目评估指标与分值实际得分号值说明家庭均男女分

（1）健康（6分）

（2）有残疾，能正常生活、工作（2分）医院

（3）有慢性疾病，对生活、工作影响不大体检身体健康状况18（2分）报告（6分）

（4）患有不适合收养未成年人的传染性调查疾病、重度残疾、重大疾病的（报告收养核实

五、健康状登记机关）况（12分）

（1）积极学习心理知识，具备帮助他人心理疏导能力（3—6分）体检测心理健康状况

（2）良好，对亚健康状态有清醒认知，19评调查（6分）能通过学习自我调节（0—2分）核实

（3）患有不适合收养未成年人的精神类疾病、智力残疾（报告收养登记机关）

（1）有清晰的教育、生活照料、才能培养等计划（2分）抚育计划（2调查20分）

（2）有部分构想（1分）了解

（3）无准备（0分）收养后主要由谁负责照顾孩子

（1）申请人亲自养育（3分）养育安排（3调查21分）

（2）家中长辈照顾（1分）了解

六、抚育教

（3）由保姆或他人代为照顾（0分）育能力（12分）

（1）具备良好教育的能力（言传身教、严教育能力慈相济、关心爱护、尊重差异和个性特点、访谈22（5分）平等尊重、理解鼓励等方面）（3—5分）了解

（2）具备基础教育的能力（1—2分）

（3）没有或无精力顾及（0分）对身心发展规律和个体差异、家庭教育理教育安排（2交谈调23念和方法、学校教育的计划等方面的认识分）查和计划（0—2分）现在所住房屋是否自有产权

七、居住状住房性质（224

（1）有（2分）核实房况（8分）分）

（2）无（1分）产证明收养后家庭人

（1）大于当地人均居住面积（2分）核实房25均住房面

（2）等于与当地人均居住面积相当（1产序内容及标准分评分评估指标与分值实际得分号值说明项目家庭均男女分积（2分）分）证明

（3）低于当地人均居住面积（0分）住房是否有独立的卫生间和厨房上门核

（1）都有（2分）住房功能（226实分）

（2）只有独立的卫生间或厨房（1分）

（3）都没有（0分）被收养人是否有单独的生活空间

（1）有单独的房间，设施齐备安全，活动

七、居住状居住安排（2上门27/睡眠/学习/阅读…环境佳（2分）况（8分）分）核实

（2）有单独的房间，设施相对简陋（1分）

（3）无独立房间（0分）

1.是否有故意犯罪行为，判处或者可能判通过村处有期徒刑以上刑罚的居和司

（1）无（2分）法部门

（2）有（报告收养登记机关）调查核实

2.是否有参加非法组织、邪教组织的通过公

八、道德品遵纪守法情况

（1）无（2分）28安村居行（12分）（6分）

（2）有（报告收养登记机关）等渠道调查核实

3.是否有买卖、性侵、虐待或遗弃、非法送养未成年人及其他侵犯未成年人身心健康通过公的安村居

（1）无（2分）等渠道

（2）有《报告收养登记机关）调查核实序内容及标准分评分说评估指标与分值实际得分号值明项目家庭均男女分1,是否有持续性、经常性家庭暴力的走访调

（1）无（2分）查

（2）有（报告收养登记机关）日常行为（

4292.是否有吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习的分）

（1）无（2分）通过公

（2）有（报告收养登记机关）安村居

（3）可能影响抚育的网瘾、烟瘾、个人卫等渠道生差等不良习惯（-2—0分）调查核实

1.是否有弄虚作假，伪造、变造相关材料或者隐瞒相关事实的调查

（1）无（1分）核实信用状况（230

（2）有（报告收养登记机关）分）

2.是否有不良征信记录调查核

（1）无（1分）实

（2）有（0分）是否支持收养孩子

（1）都支持，且了解收养后涉及自己的法对待收养态度律权利义务关系（1—2分）自述走31（2分）

（2）都支持，但不了解收养后涉及自己的访了解法律权利义务关系（0分）

（3）不支持（报告收养登记机关）

九、共同生活家庭成身体、心理、智力健康状况员状况（10

（1）健康（2分）分）

（2）虽患病但能完全自理（1分）医院体

（3）患重病、失能、半失能，有专人照健康状况（2检报告32分）料（0分）调查核

（4）需收养申请人长期照料（0分）实

（5）患有不适合收养未成年人的精神类疾病、传染性疾病（报告收养登记机关）序内容及标准分评分评估指标与分值实际得分号值说明项目家庭均男女分

1.是否有买卖、性侵、虐待或者遗弃、非法通过公送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心安村居健康的等渠道

（1）无（2分）调查核

（2）有（报告收养登记机关）实通过公

2.是否有参加非法组织、邪教组织、故意犯安村居品德品行（6罪行为的33等渠道分）

（1）无（2分）调查核

（2）有（报告收养登记机关）实通过公

3.是否有持续性、经常性家庭暴力、吸毒、安村居酗酒、赌博、嫖娼等恶习的等渠道

（1）无（2分）调查核

（2）有（报告收养登记机关）实

1.相处融洽，了解收养形成的法律关系、能支持、帮助收养人提供育儿帮助、临时

十、亲邻关主要近亲属（2交谈34照护等方面（1—2分）系（3分）分）走访

2.已成年且未共同生活的子女持反对态度的，收养申请人协调处置情况（0分）序内容及标准分评分说评估指标与分值实际得分号值明项目家庭均男女分

1.友善、相处和睦（1分）邻里关系走访调

352.基本无往来、关系一般或有较多纠纷、（1分）查矛盾（0分）周边环境配套完善，治安环境良好，具有较为成熟的教育机构、卫生医疗机构、公共服务设施等

1.较好，环境宜居、安全，有完善的适宜未H■■

一、成年人成长的公共活动场所（3-5分）

2.一社居住村（居）环走访调36般，无噪音、空气污染危害，有较便利的区环境（5境（5分）查户外活动场所（1—2分）分）

3.环境较差，配套不完善，户外活动场所受限或环境噪音大、空气污染大，户外活动场所对未成年人存在一定危险（交通、危房、沟渠、水域等）（0分）

1.申请收养需特殊照料和持续康复、治疗的病残未成年人，且具备相关养治教康能力的，加10分；

2.与被收养人初见有良好默契和互动，言语交流顺畅、有共同饮食及生活习惯，加1—3分；

十二、加

3.收养申请人双方或一方有适合被收养人成长所需的自述走37分项抚养、教育、心理等专业知识、资质的，加3—5分；访核实

4.以下三类家庭失独家庭，因公或见义勇为导致不孕不育家庭，现/退役军人家庭因常年异地服役未孕育家庭，加5分；

5.子女为烈士、因公牺牲家庭，加10分得分情况（总分110分）分值匹配组内排序序内容及标准分评分说项目评估指标与分值实际得分号值明中4家庭力女工八均分评估工作人员签名评估时间说明

1.评估指标共设十一类36项，总分值110分（另附5项加分项），评估分值达到66分为合格，不满66分为不合格

2.《收养能力评分表》有效期6个月，期间家庭状况有重大变故的，需重新评估

3.《收养能力评分表》只运用于当前收养登记前的评估，不作他用。