10--家庭暴力危险评估量表（前测）

测试编号___________________亲密关系暴力危险性评估量表1受暴人姓名性别年龄职业教育程度联系方式（手机）（住址）身体情况（肢障口聋哑口智障口精神障碍口严重疾病口）其它_性倾向同性恋口异性恋口其他关系状态

1、婚姻状态已婚口未婚口离婚口

2、生活状态同居口未同居口施暴人姓名性别年龄职业教育程度身体情况（肢障口聋哑口智障口精神障碍口严重疾病口）其它性倾向同性恋口异性恋口其他

（一）量表填答每道题“是”或“否”，请打勾（/）填在右边栏内是否对方经常对你进行经济控制、限制人身自由等

1.或使用暴力手段逼迫你分手或阻止你鼾

2.

3.对方曾对你使用危险性的工具（如刀、枪、棍、打火机等）对方曾故意伤害你的性器官（下体、胸部或肛门）或对你性虐待

4.对方对家庭成员以外的人（朋友、［、邻居等）也使用身体暴力

5.W过去一年来，对方对你的身体暴力越来越严重

6.（次数增加或程度加重）对方目前一周四天以上都会喝醉

7.对方目前有吸毒行为

8.对方目前遇到重大压力事件

9.（如经济、感情、亲属、健康、法律等方面）对方常常会对你表示蔑视

10.你想过要自杀，或尝试过自杀

11.1本量表由受害人填写，若受害人无能力填写问卷或有不清楚的地方，可由机构接待人员辅助填写此外，测试前要征得受害人知情同意，并承诺结果的保密

（二）量表填答每道题“是”或“否”，请打勾（/）填在右边栏内是否对方曾威胁要杀你

12..你也相信对方能杀你13对你大部分生活

14.对方常常因为嫉妒而对你使用暴力（如曾说我若不能拥有你，其他人也

15.不能”）对方曾威胁要自杀，或尝试要自杀

16.对方说过要离婚或分开就一fe死”或“要死一死毗类话

17.对方曾威胁要伤害你娘家的人，以阻止你离开他

18...你认为未来的两个月内对方一定会对你进行身体上的伤害19•.在你与对方的关系变得不好后，对方曾经监视你？（如跟踪、监听、20翻看手机等）本页回答“是”计分；回答“否”不计分结果总计1量表结果低危险中危险危险IWJ0123456789

（三）特别提示题（）对方曾做出使你呼吸困难的行为1（如勒脖子、压头入水、用枕头闷等）（）对方曾有除了使你呼吸困难的行为以外的其他明显的致命行为（如推2下楼、灌毒药、泼硫酸、泼汽油、用车撞、开瓦斯等）（）你怀孕的时候他曾经动手打你3（假如你未曾怀孕，请在此打钩口）0-10

（四）受暴人目前处境的自我主观评分代表无安全顾虑，分有极高安全顾虑请自己评分0102主观评分含义0~3不太危险4〜5有些危险6〜7颇危险8-10非常危险现场观察到的现象、接手人要注意的事项或该采取的措施、其他建议（开放题，不限于此）机构接待人员的主观评估接访人或测试者对本测试还有哪些想说的话（开放题，不限于此）其它填表（接访）人姓名联系电话填写日期。