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年医疗质量目的及医疗质量持续改善方案
20231.质量方针医院坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题勺指导思想开拓进取，求精奉B献，持续改善医疗服务质量，为就医者提供安全、快捷、舒适、合理勺医疗保健服务B
2.质量目的:
2.
1.临床医疗病床使用率〜
1.280%105%病床周转次数次/年
2.225平均住院日天
3.415入院病人三日确诊率
4.N95%入出院诊断符合率
5.295%临床重要诊断、病理诊断符合率
6.260%急危重症急救成功率
7.285%好转率
8.290%甲级病案率（无丙级病案）
9.295%无发生定性为完全或重要责任勺一级医疗事故、二级医疗事故
10.B有效及时接受急、危、重病人的急救和诊治实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度病区留观时间平均不超过小时重点以急诊检查、放射、输血、药房、会诊、留观、48住院、转诊等环节危重症急救工作及时，由上级医师进行指导或主持急危重症患者急救成功率较
3.
1.
4.
3.高加强运行病历日勺监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全有关的内容
3.
1.
4.
4.急救设备齐备完好，满足急救工作需要医护人员可以纯熟、对的使用
3.
1.
4.
5.多种急救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好
3.
2.
4.
8.留观病历按病历书写规定执行，病历质量检杳与住院病历相似
3.
1.
4.
9.
3.
1.
6.门诊质量管理与持续改善根据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊断
3.
1.
6.
1.质量.临床专科门诊有副主任医师以上人员把关
3.
1.
6.2医疗文书书写规范加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查
3.
1.
6.
3.制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩三次门诊未确诊勺病人，有对应勺会诊讨论
3.
1.
6.4,B H提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度每月进行质量检查，并将检
3.
1.
6.
5.295%查成果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩
3.
2.医技质量管理与持续改善医技科室要狠抓室内质控达标勺贯彻，室间质评要抵达二级医院评审原则B
3.
2.
1.医学影像质量管理与持续改善专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供小时急诊检查服务
3.
2.
1.
1.24执行技术操作规范，实行科学勺质量控制原则，开展临床随访，定期进行质
3.
2.
1.
2.B量评价医学影像资料质量符合临床工作规定
3.
2.
1.
3.汇报及时、精确、规范，有审核制度，汇报需经主治医师以上审核签名方可发出
3.
2.
1.
4.环境保护与个人防护抵达原则
3.
2.
1.
5.建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规诊断及有关放射勺统
3.
2.
1.
6.CT B一领导和管理医技人员实行对应固定每天科主任直接主持常规诊断统一读片
3.
2.
1.
7.
3.
2.
3.检查质量理与持续改善:努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度
3.
2.
2.
11.贯彻贯彻《病原微生物试验室生物安全管理条例》等有关规定严格执行多种检
3.
2.
3.
1.查制度临床检查试验室集中设置，统一管理，资源共享试验室管理统一原则，统一
3.
2.
3.
2.质控，保证质量临床检查试验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全规
3.
2.
3.
3.定.临床检查项目满足临床需要，并能提供小时急诊检杳服务
3.
2.
3.424贯彻全面质量管理与改善制度，按照规定开展室内质控、参与室间质评没有质
3.
2.
3.
5.控勺临床检查项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检查汇报B室内质控开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质
3.
2.
3.
6.控图齐全，失控分析按月小结，有改善措施有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施室间质控积极参与省临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫
3.
2.
3.
7.项目室间评价活动，并规定四项所有达标.临床及临床试验室汇报项目必须开展室内质控，有详细措施及记录
3.
2.
3.8试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、同意文号、营业执照），无过期
3.
2.
3.
9.失效试剂质控品需按卫生行政部门规定执行开展项目成果对日勺，无明显误差及漏检检查汇报及时、精确、规范，可长
3.
2.
3.
10.期保留，汇报单有专人审核不停加强对易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理
3.
2.
3.
11.检查标本采集运送和保留符合规定，成果有信息反馈，急诊和重要标本采集
3.
2.
3.
12.时间需记录遵守检查项目和检测仪器操作规程,定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不
3.
2.
3.
13.合格的设备与试剂每年更新项目不不大于总项目日勺
3.
2.
3.
14.2%fil质量管理与持续改善III努力提高患者、医师与护理人员对检查部门服务满意度
3.
2.
4.输
3.
2.
3.
15.贯彻《献血法》和《临床用血管理措施》、《临床输血技术规范》等有关规定医院
3.
2.
4.
1.严禁非法私自采血制定临床输血管理规范定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训
3.
2.
4.
3.I提高成分输血使用率及红细胞使用率建立质量监测、考核和信息反馈制度
3.
2.
4.
4.制定、实行控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范
3.
2.
4.
5.贯彻临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检查和查对制
3.
2.
4.
6.度掌握输血适应症，科学、合理用血完善输血反应及输血感染疾病日勺登记、汇报和
3.
2.
4.
7.调查处理制度定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录定期冰箱消毒、细菌培养
3.
2.
4.
8.定期检查血液出入库专用登记簿记录、查对、检查双签名与否符合规定
3.
2.
4.
9.严格执行输血会诊制度（一次用血、备血毫升以上需按规定会诊）及输血前告
3.
2.
4.
10.800知制度输血用器材必须符合国标，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）
3.2,
4.
12.努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度
3.2,
4.
14.
3.
2.5,药事质量管理与持续改善贯彻贯彻《药物管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指
3.
2.
5.
1.导原则》和《处方管理措施（试行）》等有关规定有完善的规章制度和各岗位原则操作规程制定、贯彻药事质量管理规范、考核措施
3.
2.
5.
2.并持续改善药物供应满足临床需要建立突发事件药物供应与药事管理机制
3.
2.
5.
3.药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化日勺服
3.
2.
5.
4.务药学部门要建立“以病人为中心日勺药学管理工作模式，开展以合理用药为关键的
3.
2.
5.
5.临床药学工作，建立临床药师制临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等药学专业技术人员负责合理用药日勺监督、指导、评价，开展药物安全性监测，尤
3.
2.
5.
6.其是对用药失误、滥用药物的监测指导医师开展药物不良反应监测和汇报，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测为患者提供合理用药勺征询服务，积极推广个体B化给药方案严禁非药学专业技术人员从事药学技术工作严格执行由正规渠道进药，保证药物质量有验收记录制度进药厂家必须有三证（生
3.
2.
5.
8.产许可证、生产合格证、营业执照）；药物必须有同意文号、注册商标、有效期药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和详细勺实行措施
3.
2.
5.
9.B每月公布一期临床用药信息，指导合理用药提供用药征询，设置用药知识宣传橱
3.2,
5.
10.窗，每年至少更换宣传内容四期每季检查分析临床用药及合理用药状况药物收入占医院业务收入
3.
2.
5.
11.
440.抗菌药物占药物消耗勺比例0%;B425%药剂帐物相符，尤其是宝贵药、麻醉、剧毒药药库帐物相符率达
3.
2.
5.
12.窗口药物定期盘存，帐物相符，自查盘点改正后达合格，药物年报损率中成100%,100%药及西药＜饮片＜（金额）每月检查一次帐物相符、药物五专管理状况
0.2%;
0.5%2努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度
3.
2.
5.
13.
3.
2.
6.其他辅助科室质量管理与持续改善超、心电图等严格按照操作规程汇报书写项目齐全、字迹清晰，检查所见描写应
3.
2.
6.
1.B客观、完整、精确努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度
3.
2.
6.
3.
3.
3.医疗安全管理医院应当采用有效措施，加强医疗服务全程勺安全监督管理，保障就诊者、工作人员B以及其他来院人员的安全和财物勺安全尤其是要有效防止医疗事故以及其他意外事故导致B的人身损害加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改善的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规医务人员基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标
3.
3.
1.医疗服务安全:加强医疗服务安全管理，坚持严格规定、严密组织、严谨作风，开展医疗服务安全
3.
3.
1.
1.监督、评价、改善工作开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识
3.
3.
1.
2.定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患
3.
3.
1.
3.制定重大医疗过错行为和医疗事故防备预案，及时汇报、分析、处理重大医疗过错行
3.
3.
1.
4.为和医疗事故
①医疗事故争议登记制度各科应有专人负责进行医疗缺陷日勺登记（病区内医疗、护理应统一登记），登记项目完整，内容真实使用卫生行政部门承认日勺医疗安全管理软件（登记项目记录日期、病人姓名、住院（或门诊）号、诊断、缺陷发生通过、缺陷发生时间、发现人姓名、缺陷发现时间、科室讨论及定性意见、讨论定性日期、登记人姓名、科室负责人签名）
②医疗安全汇报制度各科室每月向医务部汇报医疗安全状况医疗事故争议必须立即汇报医务部，医务部每季汇总医疗差错事故发生状况向临床科室反馈，并向院长作出分析汇报
③医疗事故争议处理医疗事故争议定性时间一般争议周；严重争议月定性程序W1W1按《医疗事故处理条例》程序，对患者有处理意见，已定性日勺医疗事故，对负责人员处理月W1
④医疗差错事故防备措施设医疗质量监控组织和专职（兼）医疗质量监控人员有医疗事故防止和处理预案全院性医疗安全教育一年次，卫技人员听课率抵达提高质量意识和安290%,全医疗意识定期召开医疗安全会议，医院每季次，科室每月次，分析研究不安全原因，11提出整改措施各项医疗制度贯彻，医务科每季检查汇总一次
⑤医疗安全效果评价记录分析医疗投诉中波及质量投诉勺比例、医疗纠纷结案占投诉时比例、B医疗赔偿占业务收入的比例有防备非医疗原因引起日勺意外伤害事件勺措施
3.
3.
1.
5.B有保护医务人员职业安全日勺措施
3.
3.
1.
6.建筑、设备、设施安全
3.
3.
2.建筑应当符合《综合医院建筑设计规范》
3.
3.
2.
1.设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等
3.
3.
2.
2.消防通道畅通，无障碍消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统
3.
3.
2.
3.有火灾事故勺应急预案并定期演习遇紧急状态时有与外界通讯联络勺可靠方式和安全B B畅通日勺疏散路线具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证血液透析室、输血科（血库）等重点部
3.
3.
2.
4.门的用电需要医疗废物及污水处理符合有关规定
3.
3.
2.
5.
3.
3.
3.危险物品及要害部门安全建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品日勺安全管理制度并认真贯彻
3.
3.
3.
1.有处理放射事故等意外事件勺预案
3.
3.
3.
2.B加强对放射科、检查科、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要
3.
3.
3.
3.部门勺安全管理B
3.
4.科研、继续教育质量管理与持续改善:继续教育与三基培训质量管理与持续改善
3.
4.
3..住院医师规范化培训，按卫生部规定进行培训
3.
4.
3.1在职人员继续教育，按卫生局继续教育
一、二类学分规定
3.
4.
3.
2.业务学习，院级业务学习每季至少次；科室业务学习每月至少次
3.
4.
3.
3.21专业技术人员考核（含低年资住院医师三基考核）每年不少于次低年资住院医
3.
4.
3.
4.1师三基考试每年不少于次1建立健全专业技术人员技术档案
4.
4.
3.
5.
4.行政质量管理与持续改善医院管理认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科
4.
1.学管理，保障医院正常执业活动，不停提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，增进医院健康、可持续发展依法执业
4.
1.
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章
4.
1.
1.
1.建立健全各项规章制度和岗位责任制
4.
1.
1.
2.加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应日勺医疗服务
4.
1.
1.
3.按照卫生行政部门核准的诊断科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊断活动
5.
1.
1.
4.三级、四级医疗事故发生率
11.WO.1/%0医疗事故争议协商处理，进行补赔偿（含减免、法院判决）务收,每年不超过业
12.入日勺3%o;重大医疗过错行为和医疗事故汇报率
13.100%院内急会诊到位时间分钟
14.W10特殊检查、特殊治疗履行患者告知率
15.100%法定传染病汇报率
16.100%.门诊非药物中医技术治疗率＞1710%.中医辨证论治精确率18100%.中成药辨证使用率19290%.病房日勺中医使用率20280%.门诊中医饮片、中成药、院内制剂处方占门诊处方21260%.中药饮片占门诊总处方数22240%
2.
2.急救急救物品完好率
23.100%器械、仪器完好率
24.90%病区留观时间小时
25.448专业技术人员具有对应岗位日勺任职资格，不得超范围执业
4.
1.
1.
5.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊断护理规范和常规
4.
1.
1.
6.
4.
1.
2.组织机构和管理医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效
4.
1.
2.
1.医院实行院长负责制，院级领导把重要精力用于医院管理工作积极推进医院管理职
4.
1.
2.
2.业化进程.院级领导接受设区勺市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，理解
4.
1.
2.3B和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策建立院、科两级管理责任制，贯彻奖惩制度
4.
1.
2.
4.制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实行
4.
1.
2.
5..职工对医院管理组织机构和领导工作满意
4.
1.
2.
64.
1.
3.人力资源管理各科室人力资源配置合理并满足工作需要，专业技术人员应当具有对应岗位勺任职
4.
1.
3.
1.B资格各管理部门负责人应当接受对应管理和法律、法规、规章等管理知识培训
4.
1.
3.
2.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实行
4.
1.
3.
3.聘任的三级医师构造合理
4.
1.
3.
4..护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）构造合理，满足保证护理质量日勺需要
4.
1.
3.5（综合考虑收治患者的数量、病种、床位勺使用率和周转率等）医院护士总数至少抵达卫B生技术人员勺医师与护理人员之比为病房床位与病房护理人员之比为护理B50%;1:2;1:
0.4;员占护理人员总数护师以上占护理人员总数oW20%;230%医技人员日勺学历和专业知识构造合理
4.
1.
3.
6.加强重点专科的学科建设和人才培养,人才构造合理
4.
1.
3.
7.学科带头人的专业技术水平领先
4.
1.
3.
8.实行岗位职务聘任制
4.
1.
3.
9.有对应的卫生专业技术人员配置、聘任与实际服务能力评价的制度和程序
4.
1.
3.
10.医疗、医技、药事、输血和护理管理
4.
1.
4.建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，
4.
1.
4.
1.履行职责医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督
4.
1.
4.
2.工作建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力
4.
1.
4.
3..职能部门可以及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系
4.
1.
4.
44.
1.
5.应急管理:制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演习
4.
1.
5.
1.承担突发公共卫生事件和灾害事故勺紧急医疗救援任务
4.
1.
5.
2.B可以及时、妥善处理医院内部发生日勺突发事件
4.
2.
5.
3.严格执行安全管理制度加强安全防备工作，尤其是消防安全定期检查消防设施，
4.
1.
5.
4.定期更换，有检查有记录，定期检查安全疏通路线，保证通道畅通加强治安安全管理和检查，并与奖金挂钩医院服务坚持以病人为中心，树立良好勺服务理念和意识，加强职业道德和医德医
4.
2.B风建设，充足体现尊重患者、关爱患者、以便患者、服务患者的人文精神要不停改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改善尊重和维护患者勺合法权益，构建友好日勺医患关系，不停满足患者的医B疗服务需求维护患者合法权益
4.
2.
1.可以提供多层次日勺医疗护理服务，满足患者不同样层次的需求尊重和维
4.
2.
1.
1.
4.
2.
1.
2.护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意进行医患沟通时，应当使用患者及其家眷易于接受勺方式和理解的语言B在医疗服务过程中，应当保护患者勺隐私B适时公布有关医疗服务信息，如平均住院日、住院费用等
4.
2.
1.
3.建立并贯彻医患沟通制度
4.
2.
1.
4.及时、妥善处理和反馈患者的投诉
4.
2.
1.
5.尊重患者日勺民族风俗习惯及宗教信奉
4.
2.
1.
6.医德医风，优质服务
4.
2.
2.贯彻贯彻法律、法规、规章等有关规定尊重、关爱患者，积极、热情、周到、文明
4.
2.
2.
1.服务患者有医德医风建设日勺制度、奖惩措施并认真贯彻
4.
2.
2.
2.切实贯彻公民道德规范，建立健全职业道德行为规范和约束鼓励机制，职业道德集
4.
2.
2.
3.中教育覆盖面之培养树立良好的医德医风做到有计划、有措施、有检查、有评价，建90%,立职业道德或医德档案信访接待，严禁使用无批号、过期、变质、失效药物，或者私自生产、销售、使用未经同意
4.
2.
2.
4.B勺制剂不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不合法利益
4.
2.
2.
5.不得索要、收受医疗器械、药物、试剂等生产、销售企业或人员以多种名义、形式予
4.
2.
2.
6.以勺回扣、统方费、开单提成等H严禁通过简介患者到其他单位检查、治疗或购置药物、医疗器械等收取回扣或提成
4.
2.
2.
7.严禁运用回扣或提成以及其他不合法手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者
4.
2.
2.
8.严禁推诿、拒诊患者
4.
2.
2.
9.患者和社会对医疗服务比较满意定期（每个月次）、不定期征集住院病人对
4.
2.
2.
10.21医院服务的综合满意度及膳食满意度，提高服务质量
4.
4.
3.服务环境和服务流程门诊应当提供就诊征询、导诊以及其他便民服务
4.
2.
3.
1..服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清晰、醒目
4.
2.
3.2入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等持续性服务流程合理、便捷
4.
2.
3.
3..优化流程，简化环节挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口日勺数量、布局
4.
2.
3.4合理，缩短患者等待时间（等待详细时限详见门诊质量目的）O采用有效措施，提高医技科室工作效率，在保证各项检杳汇报精确性的基础上，按
4.
2.
3.
5.示范文明医院规定做到检查、汇报及时，缩短出具检杳、检查汇报时间（发汇报详细时限详见医技质量目勺）B o会诊医师按规定及时到位
4.
2.
3.
6.严格价格管理，杜绝不合理收费
4.
2.
4..因病施治，合理检查、合理用药、合理收费无自定收费项目、超标收
4.
2.
4.1费、反复收费、分解收费和比照项目收费等现象执行国家有关药物、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药物、高值耗材按照协
4.
2.
4.
3.议采购，合理使用不得向患者收取有关临床试验、药物试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行日
4.
2.
4.
4.勺有关检查、检查费用.实行医疗服务价格公告制度向社会公开收费项目和原则，建立完善价格公告制、
4.
2.
4.5查询制、费用清单制，提高收费透明度可以及时答复患者日勺费用查询费用结算方式便捷
4.
2.
4.
6..信息系统管理
4.3可以系统、及时、精确地搜集、整顿、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和
4.
3.
1.绩效的信息.信息系统满足医院管理和临床工作需要
4.
3.2医院信息系统（）符合《医院信息系统基本功能规范》日勺规定，与其他医疗机构、
4.
3.
3.HI S卫生行政部门可以实现信息共享.信息系统运行稳定、安全
4.
3.
4.健全医院计算机综合管理系统对医院勺医疗质量、医疗工作数量、医疗工作效率、
4.
3.5B病案、财务、人事、药房、设备、仪器和图书馆情报等各方面的信息实行计算机统一管理所有系统软件具有合法性并通过卫生行政部门或有关部门承认
4.
3.
6.医院档案管理健全档案管理制度，档案管理严格按部颁原则执行
4.
3.
7.
4.
3.
8.病案管理建立病案管理制度并组织贯彻
4.
3.
8.
1.严格执行病案管理制度，负责全院病案的搜集、整顿、装订、存档和保管工作及病案
4.
3.
8.
2.资料勺索引、登记、编目工作，医疗记录报表及时、完整、规范，有记录分析对日勺地为B医疗、护理、教学、科研提供所需资料严格执行病历借阅制度病案记录按省卫生厅制定日勺统一格式，实行计算机管理为医疗、教学、科研提供有关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学
4.
3.
8.
3.会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私图书馆管理医院图书馆要满足临床、教学、科研工作勺需要
4.
3.
9.B
4.
4.后勤质量管理与持续改善建设、设备管理
4.
4.
1.发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划
4.
4.
1.
1.建筑布局应当体现以病人为中心”的服务…
4.
4.
1.
2.
2.
3.门诊:处方合格率之
26.95%.门诊病历书写格式合格率27290%门诊与出院诊断符合率
28.N90%一般门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例
29.260%挂号、划价、收费、取药等服务窗口等待时间分钟
30.W
102.
4.医技
2.
4.
1.共性质量目的（包括其他辅助科室）医技科室检查汇报科学性和精确率
31.295%检查汇报误诊率
32.43%汇报及时性
33.295%大型设备检查项目自开具检查汇报申请单到出具检查成果时间小时
34.W
4.检查、心电图常规检查检查项目自检查开始到出具成果时间，急诊分钟；35430平诊小时；特殊检查出汇报（细菌培养、染色体检查除外）小时W224-48超查完即发汇报
36.B影像科平片出汇报急诊＜分钟；平诊＜小时
37.301万元以上医疗设备、仪器完好率万元以上医疗设备、仪器使用时间小时/周
38.295%
39.
2302.
4.
2.各专科质量目的:
3.
4.
2.
2.影像科甲片率
40.280%废片率
41.41%大型检查设备阳性率
42.270%
2.
4.
2.
3.检查科临床化学室间质评整年平均及格（）
43.V[S
80.临床化学室内质控各项值，在容许误差范围内抵达规定原则44CV.血液学室间质评整年平均及格（改良偏离指数）45D I2尿沉渣镜检率达沉渣分析仪复检率达
46.100%,60%汇报单审核率达
47.100%
2.
4.
2.
4.药剂科:处方复核率抵达
48.100%调配处方出门差错率
49.W1/10000中药处方饮片误差无假冒伪劣药物
50.4±5%
51.药物供应满足率
52.295%药物收入占总收入比例
53.440%门诊病人人均医疗费用西药费所占比例
54.440%出院病人人均医疗费用西药费所占比例
55.445%每张处方使用抗菌药物的比例
56.100W15%煎药合格率
57.100%
2.
5.继续教育与“三基培训医务人员参与继续教育之
58.90%业务培训听课率
59.280%三基考试及格率
60.100%
2.
6.综合指标社会对医疗服务满意度
61.290%出院病人对医院综合满意度（其中食堂满意度保卫安全满意度
62.298%N95%;2保洁满意度；洗衣房满意度）95%;295%295%平时考核出院病人满意度
63.298%.供应病人膳食勺价格和膳食质量日勺合格性应抵达64B100%.职工对膳食满意率65285%.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度＞6690%.患者、医师与护理人员对检查科服务满意度67298%.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度68298%.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度69298%
100.患者、医务人员对医院后勤服务满意度298%
101.职工对工作日勺满意度295%102完毕政府指令性任务比例.100%103年意外事故发生次数（如火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零.104疗质量管理与持续改善医疗质量管理是医院管理的关键内容和永恒日勺主题，是不停完善、持续改善日勺过程完善医疗服务质量管理体系要建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、原则，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改善机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院关键竞争力
104.
1.医疗质量管理制定医疗质量管理和持续改善方案并组织实行目的明确，重点突出，措施详细，责任到人
104.
1.
1.医疗质量管理与持续改善:
104.
1.
1.
1.制度管理认真执行医疗质量和医疗安全日勺关键制度，如首诊负责制度、三级杳房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者急救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、新技术和新项目准入制度、危急值汇报制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等加强医疗质量关键环节日勺管理深入抓好各项医疗管理制度日勺贯彻，真正做到制度贯彻定期检查制度，使医疗质量管理制度化新入院病人小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有48一次高级职称医师查房每周抽查初次主任（副主任）医师查房及初次主治医师查房制度执行状况、抽查特殊治疗及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院小时谈话、病例72讨论制度、交接班制度、传染病汇报制度、教学制度等制度贯彻状况有效防备、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患
104.
1.
1.
2.效率（平均住院日）深入加强住院管理制度，采用有效措施，缩短平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为基础指标（见附表），积极缩短平均住院日等待日，尽量做到不留空床，住院病人不等床，加紧床位周转次数，从而增长医院业务收入减少药物比例，减少病人住院费用
104.
1.
1.
3.质量管理:
①贯彻贯彻《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定
②医疗文书书写及时、精确、完整、规范
③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率
④加强运行病历勺监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全有关的内容做好三个环节B质量控制基础质量，按照病历书写规范规定，甲级病历率加强病历书写的质量教育，295%每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，尤其是实习生及进修生的病历书写质量教育定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每月抽查一次入院小时完毕病历及三级查房记录和24输血有关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技汇报书写质量）各类检查成果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩
3.
1.
1.
4.临床途径管理继续开展临床途径管理，并抵达能实际应用重点以卫生行政部门规定的前位住院病种5
①住院患者均有合适日勺诊断计划
②持续提高诊断、治疗质量，包括诊断精确，治疗安全、及时、有效、经济
4.
1.
1.
5.医疗技术管理:医院勺医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应开展的医疗技术应当是其B执业诊断科目内勺成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有对应日勺专业技术人员、支B持系统，能保证技术应用日勺安全、有效
①医疗技术管理符合国家有关规定建立健全并认真贯彻贯彻医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案建立医疗技术风险预警机制，并组织实行
②具有与开展的技术或项目相适应日勺技术力量、设备与设施，以及保证患者安全的方案当技术力量、设备和设施发生变化，也许影响到医疗技术勺安全和质量时，应当中断该技术B按规定进行评估后，符合规定勺，方可重新开展B
③对新开展日勺医疗技术的安全、质量、疗效、费用等状况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采用对应措施，以防止医疗技术风险或将其降到最低程度@建立新开展的医疗技术档案，以备查
⑤进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批在科研过程中，充足尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全同步，不得向患者收取有关费用
⑥不得应用未经同意或安全性和有效性未经临床实践证明日勺技术
3.
1.
4.危重症质量管理与持续改善。
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