医院医德医风领导小组制度及职责与医院医疗安全与风险管理制度

医院医德医风领导小组制度及职责与医院医疗安全与风险管理制度医院医德医风领导小组制度及职责

1.医院院长和党支部书记对全院的行风建设、医德医风建设工作全面负责

2.定期召开医院行风、医德医风工作会议，定期听取工作汇报，进行工作安排和部署

3.领导小组各成员要严格履行职责，定期反馈各自分管范围内行风、医德医风建设工作情况

4.院长要定期听取行风、医德医风建设各项政策、制度、规定和纪律的执行情况，对顶风违纪的人和事，要从严处理，对不执行各项政策规定的科室和个人，按责任制度规定要追究有关负责人的责任

5.科室主任为科室行风、医德医风建设工作的第一责任人，全面负责本科室行风、医德医风工作

6.医院各科室要严格执行有关政策规定和制度

7.医院各级各类人员要认真遵守行风、医德医风建设工作的有关规定、制度和纪律

8.医院办公室牵头—协调落实各项政策规定和制度，对于顶风违纪的人和事，要从严从快予以处理

9.办公室负责行风、医德医风建设的日常工作，承担行风、医德医风领导小组各项具体任务的落实和催促检查工作医德医风建设领导小组职责

1.在党支部领导下，认真贯彻落实上级关于行风和医德医风建设的有关文件精神

十六、本制度解释权归医德医风办，本制度自颁布之日起试行医院医疗安全与风险管理制度为保障患者健康，最大限度地减少医疗服务过程中的各类危（wei）险因素，确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性降低风险事件的发生对医院造成的经济损失，降低医院经营管理中的风险成本积极改善服务态度、不断提高医疗质量指定本制度

一、医疗风险定义是指在医疗过程中可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件，主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外、不安全事件、并发症及由这些因素导致的医疗纠纷等

二、建立医疗风险评估和防范的—机构

1、医疗风险评估和防范团队由多学科人员组成，包括医疗、护理、管理、药剂、设备管理、后勤保障、保卫等

2.建立医疗风险评估体系基于医疗风险评估、建立常规的医疗风险种类、确定每一类风险的具体危（wei）险因素、确定分析方法、选择医院优先级的医疗风险事件，采取有效、动态（范本）的医疗风险防范、控制措施

三、医院风险防范和控制方案处理原则“早发现、早介入、早处理，重在预防”

1、通过完善医院管理制度，规范医疗活动过程⑴完善诊疗护理常规、收治标准，界定有关专业疾病收治范围、促进诊疗规范管理

（2）加强围手术期安全管理，完善手术分级管理、手术授权和再授权机制，加强手术风险评估制度、重大手术审批制度、非计划再次手术的管理，对个人技术实行准入管理，提高手术科室的专业技术水平，保证手术质量和安全管理3实施首诊负责、完善急诊分流制度，确保急诊绿色通道的畅通，完善重危病人的转送流程，为病人提供联贯的医疗服务4规范药物使用流程，特别是抗菌药物的分级管理5完善院内感染各项管理制度，医务人员的手卫生规范管理6落实病人安全目标各项制度，加强患者入院坠床/跌掉风险评估、手术部位标记、术前安全核查、病人身份确认、高危wei险药品管理、危wei险值管理、病人安全转科转院等7落实病人转科、转院、出院计划制定等制度，确保安全8确保病人与医务人员、医务人员之间沟通及时有效

2.健全临床督导和审核制度，落实各项医疗核心制度1完善医疗质量管理体系，确保医疗管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等全院质量改进体系的有效运作2完善院科两级医疗质量与安全管理体系，加强职能部门与临床、医技辅助科室间的有效沟通与协作

3.健全专业教育与培训制度1完善岗前培训、三基培训制度，对医务人员专业知识和临床技能进行定期培训考核2职能部门定期—各类讲座、培训与学习，加强医疗风险防范和控制技能的培训

4.建立医院不安全事件管理体系完善不安全事件分类定义、明确事件范围、建立应急反应程序、完善内部外部报告系统、建立负面事件应对机制以及主动减少风险的管理体系1建设鼓励上报的医院文化，有利于事件早期发现和预防2落实不安全事件标准上报程序，及时处理，尽可能减少其对病人和医院造成的损失3对警讯事件进行根本原因分析，并根据分析结果制定整改措施，同时持续监测、评估措施的有效性4对高风险的程序和流程，在回顾性分析已发生及潜在不安全事件的基础上，探寻是否存在改进流程或者系统的可能性5完善医疗纠纷的应急处置，避免病人伤害与医院损失的扩大严格落实医院投诉管理制度、重大医疗纠纷突发应急处置预案等第二篇医院医疗技术风险管理制度医院医疗技术风险管理制度医疗技术风险是指医疗技术实施过程中存在或者浮现的可能发生医疗失误或者过失导致病人死亡、伤残以及躯体—、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危wei险因素，不论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属医疗技术风险为了及早发现医疗技术风险隐患，通过风险预警监控机制，减少医疗技术伤害事件的发生，确保医疗安全，特制定本制度

1、医疗技术风险预警分级医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗技术风险预警分为三级

1.1一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或者医院造成伤害或者招致患者投诉等不良后果的情形

1.

1.1违反工作法律

1.

1.

1.1上班或者值班期间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒以致影响正常工作；LL

1.2为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，与旁人聊天、嬉戏或者打手机；违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或者扩散患者的相关信息；

1.—对医院相关规定及其他科室、其他医务人员的工作做出不负责任随意的解释，造成患方误解或者引起不满情绪；医务人员在日常诊疗中违反医疗保险有关规定；违反医德规范，以医谋私，收受红包违反诊疗规范

1.

1.

2.1违反首诊负责制有关规定；

1.

1.

2.2危重患者来诊后，未在规定时间内实施抢救工作；

1.

1.

2.3门诊、急诊医师对连续一次来院就诊但仍未能确诊的患者未安排相关科室会诊或者请上级医师复诊；

1.

1.

2.

4、急诊医师或者住院会诊时，未在规定时限内到达，或者未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或者“电话会诊”；

1.

1.

2.5门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”；病房医师不查看病人情况即开具医嘱；

1.

1.

2.6医师查房不及时，不认真，记录、签名、审签不规范，不及时；

1.

1.

2.7住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导;

1.

1.

2.8疑难病例未及时提请科内、科偶尔院外会诊；

1.—对需要即将执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；

1.

1.

1.1未进行床头交接班，或者未按规定书写交班记录;

1.

1.

2.11临床医师发现传染病患者未按要求进行报告，浮现迟报、漏报；

1.

1.

2.12麻醉（范本）医师对手术患者术前未查房，或者术后内未在规定时限内随访；L1213手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；

1.

1.

2.14手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后规定时限内无尚级医师查房；

1.

1.

2.15，漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；

1.

1.

2.16方对择期手术准备不足，延误手术进行；

1.

1.

2.17供应或者使用过期失效的灭菌器械或者不合格材料，尚未造成不良后果；

1.

1.

2.18护理环节未正确执行医嘱；

1.

1.

2.19错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；

1.

1.

2.20违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面浮现错误，尚未造成不良后果；

1.

1.

2.21发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；

1.1222患者转科过程中，转出科室未提前联系妥当或者转入科室借故拒绝或者迟延转入医疗保障缺陷

1.

1.

3.1抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；

1.

1.

3.2设备、器材浮现故障，维修不及时影响正常使用；

1.

1.

1.1科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；

1.

1.

1.2科室疏于查对，弄错标本、项目或者—部位；

1.

1.

3.5遗失检查化验标本；

1.

1.

3.6特殊标本、病理标本保存时间不符合相关规定；

1.

1.

3.7检验结果浮现可疑、矛盾或者意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或者未通知临床科室及时复查；

1.

1.

3.8药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；

1.

1.

3.9配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；

1.

1.

3.10调配中草药不使用计量器具；

1.

1.

3.11营养餐内有异物或者质量、卫生达不到规定要求；

1.

1.

3.12戈I」价收费错误，导致患方投诉；

1.

1.

3.13计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作诊疗记录缺陷

1.

1.

4.1门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；

1.

1.

4.2门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史及输血史；

1.

1.

4.3未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料；L—对转科患者，未书写转科记录；

1.

1.

1.1亡病例，未及时报告医务科或者总值班；LL

4.6大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；

1.

1.

4.7未认真履行知情允许手续，未及时、规范、严谨地签署知情允许文书；

1.

1.

4.8资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；

1.

1.

4.9出具各种虚假诊断证明，或者超越专业权限出具医学证明；L1410各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不规范、越权或者未进行审核；

1.

1.

4.11以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；

1.

1.

4.12诊疗科室、病案室保管不善，造成病历丢失、损坏或者违规复制

1.2二级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，引起患者投诉或者给医院造成一定程度的经济损失或者名誉伤害等不良后果的情形

1.

2.1因发生一级风险预警引起患方投诉；

1.

2.2一年内累计发生两次及两次以上一级风险预警；

1.

2.3由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经商议、调解或者法院判决），金额低于__元

1.3三级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，浮现医疗事件酿成医疗纠纷、由于医务人员的过失造成非事故性医疗缺陷或者发生严重违反医德医风事件，从而给医院带来较为严重的经济损失或者声誉损害的情形

1.

3.1一年内发生两次及两次以上二级风险预警；132由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经商议、调解或者法院判决），金额高于一元；L

3.3浮现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重伤害了医院声誉;曝光,造成较坏的社会影响2医疗技术风险预警信息来源

1.

3.4发生严重违反医德医风事件，被上级通报或者新闻媒体2」各级各类查房临床医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房等；

2.2相关职能管理部门如医务科、投诉管理办公室、感控科、护理部等日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；

2.3各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；

2.4卫生行政部门和上级领导机关监督检查结果或者通报；

2.5患方反映、投诉、—；

2.6医疗纠纷、医疗事故等方面的信息等3医疗技术风险预警处置程序

3.1立案

1.

1.1自查立案医务股、护理部、门诊办公室、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利义务立案处理

1.

1.2投诉立案投诉管理办公室、门诊办公室、医务股、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在一小时内立案，紧急情况应尽快立案

3.2处理程序

3.

2.1属于自查立案的，应当限期整改并做好记录—小时内填写《霍邱二院医疗技术风险预警处置登记表》，与医疗不良事件同时上报

3.

2.2属于投诉立案的，应在受理投诉后一小时内通知被投诉科室并限期整改

3.

2.3被

二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或者当事人，接到通知后最迟在一小时内必须主动作出说明或者检讨，根据情节、后果、态度和整改结果，当月内作出处理324经依法鉴定认定为医疗事故、医疗伤害的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理

3.3处罚331根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚额度

3.

3.1对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当赋予一定的奖励

3.

3.2做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重

3.

3.3做出处罚决定时，由医院学术管理委员会评析，对评析出的医疗纠纷进行责任追究4医疗技术伤害处置预案

4.1医疗技术伤害普通处置原则即将消除致害因素技术伤害一旦发生，首先发现者应当即将设

2.—落实行风、医德医风教育工作，制定年度工作实施方案和有关规定，催促检查落实情况

3.负责对群众反映的热点、难点问题进行专题分析，并制定整改措施

4.负责行风、医德医风评价工作

5.建立和完善各种管理制度，建立科学规范、程序严密、制约有效的监督约束机制，有效防止不正之风的发生第二篇医院医德医风建设制度医德医风建设制度

一、医德医风教育

1、以正面教育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈

2、主要教育形式有利用科室政治学习时间进行医德规范的集中学习讨论，定期—上医德课，不定期举办演赛、知识竞赛、讨论会、医德医风培训班等

3、对新进院工作人员进行上岗前医德医风教育

4、抓好正、反两反面的典型教育，对好的典型即使宣传、表彰，对违反医德医风建设的人和事进行批评教育，重者严肃处理

二、医德医风管理

1、建立医德医风建设责任制，实行分级管理、逐级负责制，凡科室或者部门工作人员发生违法违纪问题，除追究当事人之外，还要视情节追究科室主要负责人及院分工领导的责任

2、建立重点岗位职能交叉和轮换制度，岗位轮换普通—年轮换一次

3、建立医德医风考核评议制度，一年考核评议一次，考核结果计入个人医德医风考核档案，作为评选先进、职称聘任的重要依据

三、医德医风监督和检查法终止致害因素，当致害因素的识别和判定有艰难时，应当即将汇报请示上级医护人员指导处理，不可迟疑迟延迅速采取补救措施密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术伤害后果，保护患者生命健康尽快报告有关领导技术伤害一旦发生，都必须即将如实报告首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务科（或者总值班）、主管院领导，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得瞒报或者迟报

4.2医疗技术伤害处置流程当发生医疗技术伤害时，应密切—患者生命体征及病情变化，对患者所受到的伤害程度进行初步判断，并根据伤害程度进行相应流程的处置421患者伤害较轻、未造成严重后果的情况首先，应即将暂停原医疗技术操作，当事科室要酌情—科内会诊，妥善处理（由科主任或者三级医师或者现场高年资医师主持）并根据当时具体情况采取适宜应急补救措施随后，应即将上报科室负责人及医务科，同时做好患者的保护性医疗措施，防止再次或者继续发生医疗技术伤害科室负责人接到报告后应及时—相关技术专家会诊讨论，研究进一步的补救处理对策和是否继续进行原医疗技术操作，同时向医务科汇报发展情况，医务科根据发展情况选派技术专家参预补救对策及时处理患者，治疗过程中应尽量避免或者减少其他并发症治疗时须严密观察患者病情，防止发生其他意外情况及时按规定整理材料，保留标本并报医院相关领导和相关职能部门422患者伤害较重，有生命危（wei）险的情况首先，应即将以抢救患者生命为主在抢救患者生命的同时即将上报科室负责人和医务科及医院相关领导科室负责人或者医务科接到报告后，应即将赶往事发地点―相关技术专家抢救患者生命，讨论并采取补救处理对策同时报告医院相关领导；必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导（医务科或者医院相关领导主持）随后，待患者生命危（wei）险解除后，进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策补救对策应防止患者发生进一步伤害，尽量减少伤害和避免发生其他伤害后果补救对策完毕后，必须派专人严密监护患者病情，防止发生其他意外情况及时按规定整理材料、保留标本报医院相关领导及医务科

4.3医疗技术伤害相关处置

4.

3.1原始证据的采集发生医疗技术伤害时应迅速采集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除—器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等

4.

3.2争取患方的理解与配合发生医疗技术伤害时，应积极妥善做好与患方的沟通工作，竭力稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突433如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复

4.

3.4全面检查、总结教训，找出技术伤害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录

4.

3.5如属医疗过失，应当区别主要责任和次要责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理

4.

3.6随时做好医疗事故技术鉴定、医疗过失伤害鉴定或者应诉准备

4.

3.7因技术伤害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理患方以不正当手段过度—、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，—力量维护医疗秩序，保护医院设施

4.

3.8当发现技术伤害与技术或者药品器材本身缺陷有关，或者同类伤害重复浮现或者反复浮现时，暂停使用该项技术或者有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告上级卫生行政部门

4.4奖惩

4.

4.1发生医疗技术伤害后，各类、各级人员违反处理原则，未及时采取措施，导致伤害扩大或者引起医疗纠纷的，按医院相关制度给予处罚

4.

4.2当事人未及时、如实报告医疗技术伤害事件的赋予通报批评，造成后果的按照医院相关制度赋予处罚

4.

4.3在患者抢救过程中表现突出的，通报表扬或者医院安全管理委员会讨论酌情赋予奖励第三篇医院医疗安全管理制度医院医疗安全管理制度

1.医院建立健全医疗安全管理机构，各科室行使相应管理职权

2.医院医疗安全管理—主要有医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、安全委员会等，医务部、护理部、共同负责医疗质量的日常监督管理，做好医疗安全管理工作不定期的向医院领导反馈医院医疗安全的现状，提供警示作用的医疗安全信息

3.医院检验室必须定期检查安全制度的执行情况，并时常进行安全教育

4.专人保管易燃、—和—化学药品，建立易燃、、—化学药品的使用登记制度

5.普通化学试剂库设在检验科内，要专人负责，并建立试剂使用登记制度

4.各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，由专人保管，并建立仪器卡片

6.上班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗有不安全现象应即将报告医院负责人第四篇医院医疗风险防范制度医院医疗风险防范制度

一、严格执行卫生法律法规、医院管理核心制度、等有关法律文件，规范医生的医疗行为，保障医疗质量、防止医疗差错

二、实施风险管理，成立医院院长为组长的医疗医疗质量与医疗安全管理小组，对参预医生的诊疗行为进行监督，对存在的风险进行排查

三、定期或者不定期在医务人员中进行医疗安全、质量教育，提高医务人员全心全意为患者服务的思想，增强医疗安全意识，保证医疗安全，严防差错发生

四、鼓励全院职工及患者参预医疗风险管理，科室或者个人若发现质量上的差错或者事故应主动及时的向医疗质量和医疗安全管理小组报告，领导小组根据情况展开调查，必要时提请医院院办公会讨论对患者发现的医疗风险，及时赋予反馈及奖励

五、对医疗风险较大的疾病（手术），科室应先—科室内部讨论，如仍未排出风险的，如实将病情告知家属，征得患方允许，申请全院会诊或者其他医院会诊，直到医疗风险的排出第五篇医院医疗风险预警制度医疗风险预警制度为了进一步提高医疗质量、保障医疗安全；增强主动服务意识，提高服务质量，减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制订医疗风险预警制度

一、医疗风险警示范围凡实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“—”的医疗事件,无论病人与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围

二、医疗风险警示分级根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级

（一）一级医疗风险警示

1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录（术前诊断）、术后记录；未及时签定各种重要的医患协议书等，影响病案内涵质量的重要医疗文献内容；

2、未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）；

3、在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果；

4、各种医疗操作不当或者不成功，病人投诉但无后果；

5、其他未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为

（二）二级医疗风险警示

1、超过一小时未完成住院病历、各种侵入性操作术后记录、超过一小时未完成首次病程记录等重要医疗文件，或者超过一小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或者医疗纠纷投诉；

2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过小时）或者未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成病人投诉；

3、三级查房不及时，特殊是上级医师查房不及时，造成病人投诉；

4、经上级卫生行政部门鉴定或者法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或者差错；

5、一年内，被二次一级医疗风险警示

（三）三级医疗风险警示

1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或者人民法院判决为医疗事故；

2、由于各种因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的伤害；

3、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给病人经济补偿的；

4、一年内，二次被二级医疗风险警示

三、被医疗风险警示责任者处罚程序对被医疗风险警示责任者的处罚参照《—航天医院医疗安全管理办法（试行）》、《—航天医院医疗质量考核办法（试行）》及相关终末质量考核标准执行

四、医疗警示制度的相关措施

（一）认真落实《医患沟通制度》

1、住院病人沟通制度住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能浮现的并发症，估计医疗费用，告之病人，并记入病程记录

2、实施有创性检查与治疗（纤维支气管镜、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必须在实施操作前向病人或者家属交待术中、术后可能浮现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施,将谈话内容记入病程记录

（二）认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、允许权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务，在诊疗环节中实施规范性签字制度如输血同意书、纤维支气管镜手术允许书、各种介入诊断（造影）治疗协议书等等，这些协议书规定了向病人告之的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或者家属（监护人）签署允许书

2、对上述高风险医疗环节，除尊重病人的知情权、允许权，同时也尊重病人的拒绝权病人明确表示不允许的手术及操作，原则上不做，以避免医疗纠纷；

3、医务人员在危重病人交接班环节中要认真签字，书面交待，医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字

（三）敏感时段查房制度

1、落实节假日主任或者上级医师查房制度节假日副主任以上医师查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中；副主任以上医师节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值班医生的考核、监督与管理；

2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒，应急状态

（四）绿色安全生命通道

1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制

2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度因超时影响急救工作，追究责任

（五）卫生行政部门参预、法律援助及医患勾通

1、发生重大医疗事故、纠纷，邀请地』卫生行政部门、公安、司法等职能部门一起处理

2、在医疗事故、纠纷应诉案件中，重视法律顾问在诉讼程序中的作用，认真对待病人的诉讼请求，注意医疗文献资料（病历、录相等）在举证中的责任地位，用法律来维护医院、医师的合法权益

3、注意病人的心理需求，医患间相互勾通，是控制医疗纠纷投诉，搞好医疗风险控制的重要环节

4、注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响，全员开展换位思量与角色置换的宣教

1、院精神文明建设领导小组定期—有关部门对住院病人、门诊病人、出院病人进行问卷调查，及时掌握社会对医院工作的评价情况，不断改进工作；

2、礼聘社会监督员，每年定期召开社会监督员座谈会，通报医院情况，倾听他们的意见和建议；

3、作为精神文明建设的一项指标，不定期—有关人员进行医德医风催促检查，及时发现问题，限期整改；

4、建立院领导、职能科室负责人与临床、医技科室及后勤—定点联系制度，定期或者不定期到定点联系科室，进行医德医风建设座谈、宣传教育、催促匡助；

5、建立院领导、职能科室主任轮流执行一站式服务中心院长代表制度，接待、处理病人投诉，对患者解困答疑，巡回门诊各窗口、各诊室工作情况，及时发现问题，予以纠正解决；

6、完善医德医风—制度，公开群众—、投诉电话，制定专人负责受理群众的—和来信来访工作；

7、全院工作人员实行挂牌服务，自觉接受监督

四、医德医风奖惩、管理责任及责任追究

1、设立委屈奖，确因病人或者其陪人无理取闹打骂医务人员的,医院赋予委屈奖

2、对收到病人锦旗、感谢信、上交红包及爱心捐助的好人好事赋予奖励

3、对医务人员在年内多次病人问卷调查中反映集中、评价较高者，将推荐年终评选

4、因服务态度、医德医风建方面的问题受到病人投诉给医院造成影响的，经查实，赋予扣发奖金，并进行医德医风培训，写出保证书

5、职工因无故违反劳动纪律的，按规定扣科室精神文明建设考核得分基础上，职工个人按院劳动纪律管理办法进行处理

6、职工未挂牌服务或者胸牌不规范、衣帽不整洁者，违反一次扣个人分

7、病人满意度调查在—％以下者，每低于—％扣科室—分

8、经查实，医务人员在医疗活动，利用职务之便，索要或者暗示收受红包、回扣、宴请及其他不正当利益者，作待岗处理，并按省卫生厅的新规定接受其他处罚，并按要求追究相关科室和人员的责任第三篇医院医德医风培训制度医德医风培训制度

一、医德医风教育是医院目标管理的重要内容医德医风教育应有_、有计划、有布置、有检查，确保时间、内容、人员、效果四落实

二、医德医风教育，坚持正面教育为主，与警示教育相结合，结合医疗实际和教育对象的实际，分层次多形式地进行

1、医德医风教育的内容正面教育有相关法律法规及规章制度；荣辱观、宗旨教育；职业道德、医德规范、职业纪律、行业规定、岗位职责教育；先进典型教育；每年开展的竞赛活动主题教育；上级部门关于加强卫生行风建设的会议精神教育等警示教育有违纪违规案件通报；相关警示录相；法制教育讲座等

2、医德医风教育的形式医德医风教育的—形式分为全院集中教育和科室—学习两种院部集中学习主要负责传达上级会议精神、专题教育讲座、先进典型宣传和警示教育等各科室主要负责《政治学习计划》的落实

3、医德医风教育的要求1）医德医风教育将有计划地安排，其内容安排在每月一次的《政治学习计划》中，政治学习计划和医德医风教育内容由党办制定其中警示教育应每年不少于一次2）注重抓好全院医务人员特殊是新分配毕业生的医德医风教育培训工作，将医德医风教育与业务培训相结合，不断提高泛博医务人员的思想政治和业务素质3）多形式、多层次地宣传我院先进典型，通过院报、网站、宣传展板等形式及全院周会、科务会、支部党员大会等层面，及时宣传报导医德医风先进典型，树立医院健康和谐、积极向上的良好新风尚

三、加强催促检查，各科室（学习小组）的政治学习（含医德医风教育）通常按月——次各政治学习小组须做好学习记录备查

四、医德医风教育由党办牵头，科教处、院办、医务科、护理部协助完成第四篇医院医德医风建设制度医德医风建设制度医德医风教育以正面教育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈主要教育形式有利用科室政治学习时间进行医德规范的集中学习讨论，定期—上医德课，不定期举办演赛、知识竞赛、讨论会、医德医风培训班等对新进院工作人员进行上岗前医德医风教育抓好正、反两反面的典型教育，对好的典型即使宣传、表彰，对违反医德医风建设的人和事进行批评教育，重者严肃处理医德医风管理建立医德医风建设责任制，实行分级管理、逐级负责制，凡科室或者部门工作人员发生违法违纪问题，除追究当事人之外，还要视情-4+-追究科室主要负责人及院分工领导的责任建立重点岗位职能交叉和轮换制度，岗位轮换普通—年轮换一次建立医德医风考核评议制度，一年考核评议一次，考核结果计入个人医德医风考核档案，作为评选先进、职称聘任的重要依据医德医风监督和检查院精神文明建设领导小组定期—有关部门对住院病人、门诊病人、出院病人进行问卷调查，及时掌握社会对医院工作的评价情况，不断改进工作；礼聘社会监督员，每年定期召开社会监督员座谈会，通报医院情况，倾听他们的意见和建议；作为精神文明建设的一项指标，不定期—有关人员进行医德医风催促检查，及时发现问题，限期整改；建立院领导、职能科室负责人与临床、医技科室及后勤—定点联系制度，定期或者不定期到定点联系科室，进行医德医风建设座谈、宣传教育、催促匡助；建立院领导、职能科室主任轮流执行一站式服务中心院长代表制度，接待、处理病人投诉，对患者解困答疑，巡回门诊各窗口、各诊室工作情况，及时发现问题，予以纠正解决；完善医德医风—制度，公开群众—、投诉电话，制定专人负责受理群众的—和来信来访工作；全院工作人员实行挂牌服务，自觉接受监督医德医风奖惩、管理责任及责任追究设立委屈奖，确因病人或者其陪人无理取闹打骂医务人员的，医院赋予委屈奖对收到病人锦旗、感谢信、上交红包及爱心捐助的好人好事赋予奖励对医务人员在年内多次病人问卷调查中反映集中、评价较高者，将推荐年终评选因服务态度、医德医风建方面的问题受到病人投诉给医院造成影响的，经查实，赋予扣发奖金，并进行医德医风培训，写出保证书职工因无故违反劳动纪律的，按规定扣科室精神文明建设考核得分基础上，职工个人按院劳动纪律管理办法进行处理职工未挂牌服务或者胸牌不规范、衣帽不整洁者，违反一次扣个人—分病人满意度调查在—％以下者，每低于一％扣科室—分第五篇医院医德医风管理制度二九0农场医院医德医风管理制度医德医风建设是医院管理的重要组成部份，在深化医改进程中，医德医风更是关系到人民群众的切身利益和医院的生存发展，而医德医风的有效管理，有助于规范医务人员医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度，构建和谐医患关系，树立了良好的社会形象，建立一支良好职业道德的医务人员队伍

一、为加强医院精神文明建设，推动医德医风建设，完善医德医风日常考核管理，现根据上级卫生行政部门对医德医风工作要求及医疗卫生法律法规，结合本院实际，制定本制度

二、本制度所指医德医风是指医务人员在服务患者的行医过程中，应遵循的职业道德、行为规范和行业风气

三、医德医风考核管理合用于本制度违反医德医风行为规范的，依据《医院员工工作纪律》、《医院医德医风管理考核措施细则》及有关院纪院规的规定处理

四、医院医德医风领导机构为医德医风建设领导小组，由院—领导担任正副组长，其成员有各部门行政职能科室负责人组成，定期召开医德医风建设工作会议，研究并部署1工作

五、医德医风工作会议主要职责

1.认真传达贯彻上级卫生行政部门及农场党委、—有关医德医风工作指示精神；2审定医德医风年度工作计划，催促、检查计划执行情况，协调全院医德医风工作；

3.对严重违反医德医风行为规范的人和事作出处理决定；

4.讨论修改并完善医德医风考核管理制度；

5.听取各科室、部门医德医风工作报告，研究并部署工作

六、医德医风领导小组下设办公室，主要承担职责

1.—制定实施年度医德医风建设工作计划、措施，协调医德医风相关工作；

2.定期分析医德医风状况，提出整改意见和处理建议；

3.对医德医风档案实施管理；

4.负责医德医风考核和管理，及时反馈信息；

5.受理医德医风投诉，会同相关部门调查核实，负责开列整改通知单，限期加以整改，催促各部门做好医德医风建设工作

七、医德医风办每月汇总医德医风情况，并向医德医风6建设领导小组作出如实报告，由院—领导在院周会上进行医德医风讲评，对典型人和事进行通报批评和表扬

八、医德医风办应当加强对各科室及其医务人员医德医风状况的监督检查，催促各部门加强医德医风建设，认真做好医疗服务质量，不断提高病人满意度

九、医德医风工作实行院科两级管理，应遵循“谁主管，谁负责”的原则，有专人负责医德医风建设工作各部门统筹安排本科室医德医风建设工作，把医德医风建设工作纳入常态长效管理同时，对医德医风工作采取问责制，对医德医风建设工作中浮现的问题，要追究相关领导责任

十、院医德医风考评小组由院—领导及各科室、部门等责人组成，具体实施对医院员工医德医风考核各部门医德医风考评小组人员由各部门自行决定医德医风考核结果纳入医院对员工年度考核，与员工个人岗位聘用、晋升晋级、评选各类先进挂钩

十一、院科定期召开医德医风考评会议，对员工医德医风实施年度考核，做到奖优罚劣医德医风考评会议主要职责

1.对涉及严重违反医德医风行为规范的人和事，做出处理意见；

2.接受医德医风当事人的申诉，并进行复议；

3.对患者投诉及表扬的人和事提出考核意见；

34.形成医德医风综合考评意见；

5.对医德医风考评结果有建议权

十二、医德医风培训教育由各科室、部门等共同实施医院各部门应当加强对新职工、进修医生、住院医师的医德医风教育和管理

十三、积极发挥院外行风监督员及外聘满意度测评人员在医德医风监督检查中的作用，促进医德医风建设同时，要重视社会对医德医风的评价，认真做好行业满意度测评、问卷调查以及投诉信箱等方面工作

十四、医德医风办应当加强各科室以及医务人员医德医风状况的检查，催促各部门加强医德医风建设，做好医疗服务质量工作，不断提高病人满意度

十五、医德医风档案依照《医德医风档案工作实施细则》、《医德医风档案管理办法》的规定进行管理。