新技术、新项目申请书

新技术、新工程申请表技术名称申请科室技术负责人申请时间*******

八、申请开展该项技术的科室承诺如获准该项新技术在本科室发展临床应用，本科室重承诺兀故+＞昭生产建立兵团第九师医院新技术、新工程管理方、严格按照，1法的有、关规定港立和完善技术应用的规章制度和操作规确保医疗质量和医疗1安全、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期承受评估2申请科室主任承诺:签名年月日医教处主任签名:

九、审批意见医疗质量与安全管理委员会意见:签名年月日十一是供的其他相关资料

1、国外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料

2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件II，，士，’’“〃翳，碧〜，，聚〃，，II////胃辛，？置辛,’7千〃、//~胃辛~~胃辛、〃/；，〃机好〃〃I II，，，O，，*〃，士’？？，士？〃/Bo

一、新技术、新工程根本信息简表技术名称申报科室工程主要协作单位包（括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等）新技术、新工程简预期成果形式或者到达的目标限（字）100

二、技术在国外的应用和准入情况〔包括该项技术在国外的应用时间、围、例数及获得相关监视管理部门的准入情况〕技术的安全性、有招品匕静济性及其与现有同类技术〔需有相关的指标说明，并提供国外应用实践的数据支撑〕

四、申请科室开展该项技术的必要性与可行性〔包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等〕

五、新技术应用方案及风险防:〔包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规及对可能浮现的并发症等不良反响的防措施，及风险防应急预案〕

六、学科、人员及设施、设备条件:〔包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等〕

七、技术临床应用效果评价临床应用效果评价的方法与指标:。