医院专项自查自纠报告13

医院专项自查自纠报告13为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《青岛市卫生和计划生育委员会关于加强非公立医疗机构标准化建设与评价工作的通知》进行了严格的自查工作现将有关自查情况汇报如下

一、领导重视，严密组织我院召开了会议，对自查工作进行严密部署会上，成立了由XXX组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果

二、依法执业自查基本情况

（一）机构自查情况单位全称为“XXXXX医院”，性质为非营利性一级综合医院，位于XXXXH6号；法人代表XXXXX；主要负责人XXXXo具有莱西市卫生和计划生育局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号XXXXXXXXXXXX,有效期限至2020年10月29日我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借现有床位XX张，诊疗科目有骨科、内科、中医科、检验科、影像科；业务用房面积1000平方米；无承包科室

（二）人员自查情况我院现有主治医师XX名，住院医师X名，药剂师XX名，检验师X名，主管护师X名，护士X名，技师（放射）X名我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开

（三）发布医疗广告自查情况我院对医疗广告重点排查，在医疗宣传上，我们以事实为依据，不对群众进行虚假、欺骗和刻意夸大的宣传，最大程度的保证人民群众的就医安全

（四）严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠自查情况我院虽然无鉴定胎儿性别的设备，没有设立终止妊娠的相关科室，仍然对全院职工进行了关于严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠的普法教育

三、保障医疗质量和病人安全我院以院长为组长，各科室主任为组员，以医疗质量和医疗安全核心的医疗机构质量管理组织构架，建立的相应的医疗机构质量管理制度明确相应的责任和分工，以及时督导为主要方式，确保医疗质量安全，并定期组织全院职工的“三基、三严”培训与考核，对存在的问题及时梳理、整顿、改进，以保证群众就医的医疗保障、满足群众的就医需求我院成立以院长为学术带头人，各科室主任为骨干的医疗技术小组，建立准入、授权、评估等监管制度并落实成立药事委员会，对药品从采购、储存、销售等各个环节加强管理，对特殊药品如麻醉、放射性等实行双人管理、专柜加锁、专用账册、专用处方的特殊管理，每天交班对账，做到账物相符建立抗菌药物管理制度，组织学习抗菌药物使用规范，每月进行处方点评并对点评结果进行公布成立有院内感染管理领导小组，由XXX、XX、XXX等组成，领导小组人员均取得上岗证经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范我院建立护理质量管理小组，以护理质量为核心，经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，定期开展质量教育学习和考核，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，对护理质量信息进行收集和反馈，不断增强护理工作者的护理质量意识

四、加强医疗机构安全生产工作我院成立以院长为组长，各科室主任为组员的安全工作小组该小组在院长的领导下，负责研究、协调本单位内的重大安全生产问题，指导、督促单位内各科室的安全生产工作建立的消防安全制度，设立安全消防预案，督促消防安全设备定期维护，定期组织培训及演练建立医疗废物管理制度，依照制度对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁形后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录,无转卖、赠送等情况所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备

五、提供优质服务我院设立医德医风检查小组，提高全院职工的思想政治和职业道德素质，使广大医务工作者做到政治合格、遵纪守法、廉洁自律、诚实守信、以人为本、爱岗敬业、铭记救死扶伤，发扬人道主义，抵制不正之风按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平，打造非公立医疗机构良好行业品牌形象E院专项自查自纠报告14我科在院内各级领导的支持与关心下，于20xx年5月1日正式成立在科室逐步发展过程中，我科边自查，边整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力为病人创造良好的就医环境我科存在的问题自查整改如下

1、病历书写不够完善我科近2个月以来，通过交班的时间及上班空闲时间,组织全科医务人员对病历中存在的问题进行深入的探讨和研究，并认真学习新农合的法律法规，将病历中存在的不规范问题全面整改，使现行病历得到全面的改观

2、感控不够规范我科认真听取院感控办提出的宝贵整改意见，组织全科人员进行院感知识培训学习，并进行考核；巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，并积极组织以我科护士长XX、手术护士XX为主的科内感控组，进行不定期的巡查，切实做好院感控制工作

3、病区卫生脏乱科内XX主任组织医务人员按轮班顺序打扫各自办公室;各间病房及过道由护士监督护工人员认真清扫，医务人员对在院病人叮嘱提醒，对于个别病房没有污物桶给予及时的补充，通过这些举措，使我病区焕然一新今后，我们将继续完善科内存在的诸多问题，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质,以适应现阶段医疗卫生服务工作的重点要求与发展，同时,严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作发展，如有不足，请上级领导提出宝贵意见。