急诊感染指标的临床意义和判定标准

急诊感染指标的临床意义和判定标准【关键词】感染性疾病；急诊以发热为第一主诉来急诊就诊的患者很常见，对于一般患者，只需要检查血常规,再结合其临床表现,就能够判定是否为感染性疾病但对于某些患者，尤其是不明原因发热（fever ofunknow origin,FUO）的成人患者，就需要联合检测多种感染指标，来明确其是否为感染性疾病，因为在马小军等回顾性分析协和医院449例住院FUO患者中，有

56.8%为感染性疾病，下面就以我科收治的一例FU0患者进行相关分析病例简介患者，女，70岁，因间断发热两月余，伴左侧肢体肌力下降5天，于2012年12月7日入院患者于2012年9月底无诱因出现发热，体温最高达

39.5℃,多于下午及晚间出现，伴有咳嗽、咳痰、喘憋等症状，曾两次就诊于外院查血发现白细胞、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）均明显升高，胸部CT提示双肺纹理增多模糊，分别给予头抱类抗生素及氟喳诺酮类药物抗感染治疗，使用足疗程后，患者仍有发热，但呼吸道症状有所好转，后又怀疑胸内淋巴结核，给予四联抗结核治疗半个月，仍然无效入院前5天出现左侧肢体肌力下降伴疼痛，并有口角右歪入院后查血常规示WBC

14.16X109/L,NE%

92.26%；降钙素原（PCT）

2.71ng/ml；CRP

9.83mg/dl；ESR64mm/ho胸部CT示右肺中叶及双下肺炎症；右肺中叶肺不张；纵膈多发轻度肿大淋巴结头颅MRI双侧基底节区多发急性腔隙性梗死查肿瘤标志物、自身抗体均为阴性拟诊为肺部感染，急性脑卒中给予拉氧头抱

2.0g,2次/d静脉滴注联合利复星

0.2g,2次/d静脉滴注抗感染治疗7天,因体温控制不佳，后更换为万古霉素

0.5g,每12小时1次，静脉滴注，比阿培南

0.3g,每12小时1次静脉滴注，大扶康

0.4g,1次/d静脉滴注联合治疗至2012年12月24号，复查血常规示WBC

6.11X109/L,NE%

83.3%；PCT

0.18ng/ml；CRP

5.95mg/dl,但患者仍然存在发热症状这时，我们就要了解相关感染指标的临床意义和判定标准，尤其是针对急诊发热患者，能够做到有的放矢的检查，及时、准确地采取干预治疗感染指标临床意义和判定标准白细胞计数及中性粒细胞比例白细胞计数及中性粒细胞比例是临床常用的炎症指标在全身炎症反应综合征SIRS诊断中，如果白细胞计数＞12X109/L或10%,就符合一项诊断标准在炎症反应中，中性粒细胞大概需要20分钟就会聚集到受损部位，发挥吞噬和分泌作用，是机体的第一反应“部队”但其对感染诊断的敏感性和特异性是最低的，会受到很多非感染因素的影响，包括心肌梗死、儿茶酚胺、皮质类固醇、急性出血、白血病及恶性肿瘤等，尤其是在一些药物治疗过程中，其数值会有较大波动所以对白细胞计数的意义要根据临床状况进行相关分析血沉血沉是指红细胞在一定条件下沉降的速度在感染的急性期，急性期蛋白分泌会明显增多，尤以CRP、血清淀粉样蛋白A为甚，可以增加达1000倍这些物质易使红细胞形成缗钱状聚集，造成血沉增快但其影响因素仍然较多，包括血浆中各种蛋白比例、红细胞数量和形状，在组织坏死及损伤、恶性肿瘤患者中血沉也会增快另外血沉恢复到正常水平通常需要24周临床上我们监测血沉，主要是针对自身免疫系〜统疾病的治疗效果C反应蛋白C反应蛋白于1930年被发现，能够与肺炎双球菌的荚膜成分C-多糖发生凝集反应，后来被证实为一种急性期蛋白，分子量为120道尔顿，由肝脏分泌，正常人血浆浓度当机体遭受创伤、烧伤、大手术、感染等应激打击后6小时左右，由于白介素-

6、白介素T,肿瘤坏死因子等细胞因子的刺激，CRP就会明显升高，4860小时达高峰，其血浆生物半衰期为19小时CRP具有激活〜补体、促进吞噬、免疫调理及结合磷脂酰胆碱的特性由于CRP的上述特点，在众多急性期蛋白中，成为了应用最为广泛的早期相炎症指标但在长期应用中，也发现了CRP的不足

（1）诱导和清除动力学偏慢，表现为感染后上升缓慢，感染控制后下降也缓慢；

（2）浓度高低与感染严重程度相关性较弱，不能监测疾病的进展程度，对疾病的预后也没有预估性；

（3）在分辨细菌感染上，特异性较低，在病毒感染、自身免疫性疾病、急性心梗、恶性肿瘤等疾病中，也会升高这些使CRP的应用受到了一定限制降钙素原降钙素原（PCT）,是降钙素的前体，含116个氨基酸，分子量为13道尔顿，正常情况下由甲状腺和肺脏的神经内分泌细胞产生细菌感染时，在内毒素的刺激下，一般23小时内，血清中PCT水平升高，而后〜在炎症因子的刺激下，各种器官尤其是肝脏的巨噬细胞和单核细胞会产生大量的PCT,1224小时达高峰，其半衰期约为24小时左右，与细菌〜负荷和感染严重程度相关其参考值范围及临床意义见表1在病毒感染时，IFN-丫（丫-干扰素）大量产生，将会抑制PCT的激活及产生，因此PCT的浓度将会保持在较低的水平，可以帮助区分是细菌感染还是病毒感染而且在军团菌、支原体、衣原体等非典型肺炎及真菌感染时，PCT往往不高或轻度升高基于以上特点，PCT对于细菌感染性疾病有较高的敏感性和特异性，已被列为脓毒症全身炎症反应的观察指标，并且PCT还被用来评估病情变化和预测预后通过监测PCT,既可减少抗菌药物的使用和暴露，缩短住院时间，减少医疗费用，又不影响患者的生存质量，并可指导抗菌药物的合理使用和管理，从长远来看，有利于减轻细菌耐药的巨大压力PCT也有一些局限性在下列情况下会出现假阳性的结果

（1）手术创伤、多处创伤；

（2）在手术后的前两天；

（3）出生48小时以内的新生儿；

（4）免疫刺激药物；

（5）严重烧伤；

（6）血液透析；

（7）中暑PCT受以下因素影响

（1）甲状腺功能，是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物；

（2）肾功能，严重肾功能受损者中水平较高病例分析结合以上对感染指标的介绍，再分析本病例，发现患者经过常规抗细菌治疗，白细胞计数和降钙素原已降至正常，但CRP仍然偏高,高度怀疑该患者发热原因为感染性发热，感染原不是常见的微生物仔细询问病史，患者从事废品收购工作，居住环境卫生状况很差,发病期又是蚊虫滋生季节，患者经常被蚊虫叮咬，不能除外虫媒相关疾病的可能遂送患者血样至友谊医院热带病研究所检查，在血涂片中发现了立克次体，后给予阿奇霉素

0.5g,1次/d静脉滴注联合米诺环素

0.1g,2次/d□服治疗两周，体温恢复正常，随访1个月，无发热情况出现小结2010年，在CRITICAL CARE发表了一篇文章，是以“sepsis”和“biomarker”为关键词,在PubMed进行检索，共检索到3370篇文献，包括了178种不同的生物标记物在脓毒症新的PIRO（P为predisposition,I为insult,R为response,为organ dysfunction）分级概念中，仅把PCT和CRP作为炎症反应参数，不仅因为其在血浆中性质稳定，不易降解，有较佳的代谢半衰期，而且其对细菌感染的敏感性和特异性是最佳的，在机体受到感染后，会在短期内明显上升,有助于严重脓毒血症的诊断，进行早期目标指导治疗early goal-directedtreatment,EGDT经过近10年的临床应用，发现PCT的敏感性和特异o性优于CRP,在血中升高时间早于CRP,尤其是对革兰氏阴性杆菌的感染,更加敏感，能够早期发现院内获得性肺炎;但PCT检测花费较高，不能在床边开展，应用受到一定限制综上所述，现有的炎症指标对脓毒症的诊断和预测预后，还存在一定的局限性这就要求临床医生不仅要对检测指标熟悉了解，对检测结果能够做出合理解释，还要根据患者情况整体分析，以明确诊断,解除患者痛苦。