三级综合医院现场评审方法第三章

三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核

3.

1.1对就诊患者施行惟一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号笺）管理，

3.

1.

1.1[C]对就诊患者施行唯一对门诊就诊和住院患

1.医院工作制度/规范中有关在

1.门（急）诊诊室、

1.指定时段内10份出

1.门（急）诊和住院标识（医保卡、新型者的身份标识有制度规全院范围内对门诊就诊与住院患辅助检查科室和服务院病历【追踪内容病区5名在岗职守医农村合作医疗卡编定，且在全院范围内统者身份识别施行惟一标识管理的窗口（包括挂号、收病历记载/体现的患者护人员【考核内容号、身份证号码、病一实施规定，内容包括但不限于以医保费、取药/报告单据及身份识别标识、方法、使用医院规定的有效历号等）管卡、新型农村合作医疗卡编号、入/出院手续办理窗口手段与相关规定执行就医标识凭证和识别［B］符合C,并身份证号码作为患者身份识别标等）部位各4个，以落实情况】手段随机测试5例就对就诊患者住院病历识｛B｝；在重点部门（急诊、新及3个住院病区诊/住院患者身份识别施行惟一标识管理，如生儿、ICU、产房、手术室等）乃（其中至少包含2的正确性】使用医保卡、新型农村至全院范围内应用条码技术等信个重点部门）［访合作医疗卡编号或者身息化技术手段进行患者身份自动视内容用以识别就价证识别｛A｝诊者身份的标识、方号法和技术手段】［A］符合B,并对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术

3.

1.2在诊疗活动室）使用条码管理中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操

3.

1.

2.1LCI准备、手术部位识个案追踪抽杳考核gil1______________________________________7rJvJ

1.直有31列徉助于木全区幅者出院病历【追（从将患者由病室接出至手术结踪内容病历中有关术患者返回病室/麻醉复苏室）患者手术前准备情况的【考核关注点术前准备执行情记载，包括术前检查、况、手术部位标识执行情况、“三术前访视、病情和风险步安全核查”执行情况等】【协评和】估等工作兀成情况Il M上却口府，住九△叶•J:--纹匚履4行情况】评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核

3.

3.2有手术部位识

3.

3.

2.1o识工作情况；本科室/别标示制度与工作流部门和医院主管职能程部门对术患者术前准备、手术部位识别标

3.

3.

2.1[C]识管理相关制度执行有手术部位识别标示

1.有手术部位识别标

1.手术科室医师、护落实情况进行督导检相¥制度与流程示相关制肉与流士各5名【访谈提查、分析总结、指导/

2.对涉及有双侧、多纲接受手术患者手督导改进的工作记录/重结构（手指、脚趾、术部位识别标示的标凭证（B）】病灶部位）、多平面部记时机、部位（特殊位（脊柱）的手术时，是手术部位涉及有双对手术侧或者部位有规侧、多重结构［如手范统指、脚指、病灶部一的

3.对标记方法、位］、多平面［如脊标记颜色、标记实施者柱］）、方法、颜色与及患者参预有统一明确流程】的规定

4.患者送达术前准备室或者手术室前.已标记手术部位［B］符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施［A］符合E,并涉及双侧、多重结构、多平面手术者

3.

3.3有手术安全核手术标记执行率查与手术风险评估制度与工作流程

3.

3.

3.1评审标准评审要点资料杳阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核

1.医院工作制度/规范中有关手

1.手术科室医师、护

1.10份出院手术患者有手术安全核查与手

1.有手术安全核查与术安全核查、手术风险评估内容士各5名；麻醉医师病历【追踪内容术风险评估制度与流手术风险评估制度与流与流程的规定，内容包括但不限2名、手术室护士5有关手术安全核查与程（★）程于落实“三步安全核查”的要求名【访谈提纲医手术风险评估制度与

2.实施“三步安全核（即麻醉实施前按《手术安全核院手术安全核查与手流程执行情况的记载/查”，并正确记录查表》挨次核对所列内容；手术术风险评估制度规定记录；《手术安全核查开始前核实患者身份信息、手术与流程】表》填写与病历记载、第一步:麻醉实施前:方式、部位/标识和物品准备，以及手术/麻醉记录单三方按《手术安全核查内容的一致性】确认风险预警等内容；患者离开表》挨次核对患者身份手术室前再次核查患者身份信息（姓名、性别、年龄、及实际手术方式、术中诊疗措施、病案号）、手术方式、手术用物、手术标本及即时状况，知情允许情况、手术部确认患者去向）位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植第二步:手术开始前:三方共同核杳患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容

3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护土共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记

4.手术安全核查项目填写完整[B]符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施[A]符合B,并手术核查、手术风险评估执行率100%评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核

3.

4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需

3.

4.

1.1[C]

1.根据《医务人员手

1.医院工作制度/规范中有关按

1.门（急）诊与住院

1.10个科室/部门（其

1.20名医务人员按照手卫生规范，正卫生规范》有手部卫生照《医务人员手卫生规范》实施病区医务人员各10中消毒供应部门、设（其中10名须为手确配置有效、便捷的管理相关制度和实施规手部卫生管理及其规范的规定名（其中手术室、新置有重症医学、急诊术室、新生儿室、重手卫生设备和设施，范生儿室、重症医学急救、血液透析•、产症医学科、产科和消为执行手卫生提供必科、产科和消毒供应科和新生儿床位，以毒供应部门医务人员）需的保障与有效的监部门至少要各有1及开展手术、介入和手卫生管理与洗手操管措施人）【访谈提纲内镜检查等操作的科作【考核内容医

2.手卫生设备和设施《医务人员手卫生室必查）【访视内务人员手卫生依从性配置有效、齐全、使用规范》及本单位手部容手卫生设备、设与洗手的正确性】便捷卫生管理相关制度施配置及使用情况；（协和把“医院工[B]符合C,并和实施规范的有关手卫生宣教作人员”改为“医务

1.规定时间内职能部门对全院手内容要求；手卫生管（

3.

4.

2.1｝；人员”更为合适）消毒液消耗量（ml/床日）监测理目的、意义、种类、医务人员参加手卫生职能部门有对手卫生记录方法及合用原则等]培训情况设备和手卫生依从性进（

3.

4.

2.1）；本科室行督导、检查、总结、/部门和医院主管职能反馈，有改进措施部门对手卫生设备和[A]符合B,并手卫生依从性和规范医院全员手卫生依从需纳入普适评审中综合评定洗手相关制度执行落实情况进行督导检查、性295%分析总结、指导/催促

3.

4.2医务人员在临改进的工作记录/凭证床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求｛B｝等（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）

3.

4.

2.1ICJ评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核医务人员在临床诊疗

1.对医务人员提供手活动中应严格遵循手卫生培训卫生相关要求（手清洁、手消毒外科洗手操作规

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示

3.手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%[B]符合C,并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

2.医务人员洗手正确率290%[A]符合⑶并1不断提高洗手正确率，洗手正确率295%o

3.

5.1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核ci

3.

5.

1.1严格执行麻醉药品、

1.严格执行麻醉药品、

1.医院工作制度/规范中有关麻

1.涉及麻醉药品、精

1.药剂科麻醉药品、精

1.门诊、住院麻醉处

1.2个品种麻醉药品、醉药品等特殊药品使用管理的规精神药品、放射性药精神药品、放射性药精神药品、放射性药品、神药品、放射性药品、神药品、放射性药品、方各5张【追踪内定，内容包括但不限于负责麻醉品、医疗用毒性药品品、医疗用毒性药品医疗用毒性药品及药品医疗用毒性药品及药医疗用毒性药品及药容按医嘱处方开具、药品、精神药品、放射性药品、及药品类易制毒化学及药品类易制毒化学类易制毒化学品等特品类易制毒化学品等品类易制毒化学品等药品调剂、临床使用、医疗用毒性药品及药品类易制毒品等特殊管理药品帐品等特殊管理药品的殊药品的使用管理制特殊药品使用临床科特殊药品存放地及10残存液处理登记及空使用与管理规章制度化学品等特殊药品使用管理的责室个涉及特殊药品使用安甑回收全过程］物；2种麻醉药品批号度任部门、责任人及工作职责；药（含门［急］诊和的临床和医技科室管理及专用账册保存、品购置.、入库、存放/发放、领住院病区）医师、护士（其中至少要包括销毁登记/记录

2.有麻醉药品、精神用、保管、核查、销毁和返还的各5名；涉及此类药门（急）诊的急诊室、药品、放射性药品、医要求、程序，以及全过程监督管品使用医技科室医务抢救室、透析、放射疗用毒性药品及药品类理措施和操作规范）人员5名；药剂部门和疼痛门诊；住院病易制毒化学品等特殊药工作人员5名【访区中的手术麻醉部门、品的存放区域、标识和谈提纲医院对此类肿瘤内/外科和重症贮存方法的相关特殊药品使用管理规医学单元）［访视定和要求；本科室/内容药剂部门相关部门常用/接触特殊制度流程执行情况，

3.相关员工知晓管理药品种类、数量、用包括贮存、使用、空要求.并遵循途，以及使用、保管安甑回收销毁等环节［B］符合C,并方法和注意事项；参特殊药品的存放区加特殊药晶使用管理域、标识和贮存方法；职能部门对上述工作专门培训情况；本科药品购置、入库、存进行督导、检查、总结、室/部门及医院主管放/发放、领用、保管、反馈，有改进措施职能部门对特殊药品核查、销毁和返还程［A］符合B,并使用管理工作进行监序；本科室/部门和医督管理、督导检查的院主管职能部门对特执行麻醉药品、精神情况等】殊药品使用药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定,符合率100%

3.

5.

1.2CJ评审标准评审要点资料杳阅调杳访谈实地访视个案追踪抽查考核

1.医院工作制度/规范中有关高

1.药剂科高浓度电解有高浓度电解质、听

1.对高浓度电解质、浓度电解质、化疗药物及易混淆质、化疗药物及易混似、看似等易混淆的化疗药物等特殊药品及的药品贮存与识别的规定，内容淆药品等特殊药品存药品贮存与识别要

1、涉及高浓度电解易混淆的药品有标识和包括但不限于纳入医院高浓度电质、化疗药物等特殊放地及10个涉及此类求贮存方法的规定解质、化疗药物等特殊药品及易特殊药品使用的临床药品及易混淆药品贮混淆药品管理药物名目录；高浓存与使用临床科室和医技^4室【访视

2.对包装相似、听似、度电解质、化疗药物及包装相似（含门［急］诊和住内容此类药品贮存/看似药品、一品多规或/听似/看似等易混淆药品、一品保管设施、标识及方院病区）医师、护士者多剂型药物的存放有多规或者多剂型药物贮存/使用法；各环节贮存的包各5名;涉及此类药品明晰的“整示标识”过程的识别管理，包含标识、警装相似、听似、看似使用医技科室医务人示、方法、流程和防误用措施等药品、一品多规或者员5名【访谈提纲

3.相关员工知晓管理

2.医院对此类特殊药品多剂型药物的“警示要求、具备识别技能药剂科对看似、听似易混淆药物标识”与防止错误识使用管理规定和要［B］符合C,并等有提醒公告、记录，并对信息求；本科室/部门常用别措施1档案定期检查、更新等工作凭证/接触此类药品种类、

1.指定种类和品规的职能部门对上述工作数量、用途，以及使包装相似/听似/看似进行督导、检查、总结、用、保管方法和注意药品，一品多规或者反馈，有改进措施事项；参加此类特殊多剂型药物在全院各［A］符合B,并药品使用管理专门培存放/部门使用的“警训的情况；本科室/示标识”是否统一对包装相似、听似、部门及医院主管职能看似药品、一品多规或部门此类特殊药品使者多剂型药物做到全院用管理工作进行监督统一“警示标识”.符管理合率

3.

5.2处方或者用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认

3.

5.

2.1rcj评审标准评审要点资料查阅调杳访谈实地访视个案追踪抽查考核处方或者用药医嘱在

1.所有处方或者用药

1.医院工作制度/规范中有关处

1.药师（其中至少

21.门（急）诊科室与

1.指定时段内用药住转抄和执行时有严格医嘱在转抄和执行时有方或者用药医嘱转抄和执行的规名为临床药师）、门住院病区各5个【访院患者病历10份，与定，内容包括但不限于处方或者（急）诊与住院病区视内容有处理字迹之相对应开具的住院的核对程严格的用药医嘱转抄和执行的核对程医师、护士各5名难辨处方或者医嘱规处方20份o【追踪内序，并由转抄和执行核对程序,并有转抄和序，并由转抄和执行者签字；药【访谈提纲处方或定、程序和措施；处方容处方或者用药医者签名确认执行者签字师审核处方或者用药医嘱的方者用药医嘱转抄、执或者用药医嘱转抄和崛在转抄和执行时的

2.有药师审核处方法、程序；住院患者用药医嘱下行核对程序；药师审执行的核对程序、转核对签字用药医嘱达、摆药、发药程序；按药品说核处方或者用药医嘱抄和执行者签字情况；与开具处方的一致性明开具、使用注射剂，防止药物规定与程序设计；注5名住院患者（其中0]

2.配伍禁忌；静脉用药调配与使射剂药物配伍禁忌注需包含至少3名静脉返回修改用药医嘱病或者用药医嘱相关制用操作规范及输液反应应急预意事项；静脉用药调注射患者）用药过程；历10份【追踪内容度对于住院患者，应案；开展药品安全性监测与严重、配与使用操作规范及药事不良事件报告记病历中有关修改用药由医师下达医嘱，药学群发不良用药事件报告｛B｝；输液反应应急预案；录；药品安全监测系医嘱理由、程序和实技术人员统一摆药，护临床药师参预、指导临床合理用己开展药品安全性监统运行情况｛B｝；本施的记载]士按照规范实施发药，药，提供药事咨询服务｛B｝等测内容、方法、程序科室/部门及医院主管确保给药

3.开具与执行和范围｛B｝；严重、职能部门对处方或者群发不良用药事件报用药医嘱转抄和执行注射剂的医嘱（或者处告方式、内容、时限核对工作进行监督管方）时要注意药物配伍｛B｝；临床药师参理、督导检查的记录禁忌,按药品说明书

4.预、指导临床合理用与凭证】有静脉用药调配与使用药，提供药事咨询服操作规范及输液反应应务形式和内容｛B｝；一急预案5一本科室/部门及医院正确执行核对程序主管职能部门对处方290%或者用药医嘱转抄和执行核对工作进行监[B]符合C,并督管理、督导检查方

1.建立药品安全性式、内容｛B｝】监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录

2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好良反应的咨询服务评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改讲措施C[A]符合B,并正确执行核对程序伙翎100%„

3.

6.1根据医院实际情况确定“危（wei）险值”项目，建立“危（wei）险值”管理制度[C]I

3.

6.

1.11,有临床危（wei）同本项下

3.

2.

3.1之C1同本项下之01o但同本项下

3.

2.

3.1之同本项下

3.

2.

3.1之同本项下

3.

2.

3.1之根据医院实际情况确增加5名来自临床实要素要素要素险值报告制度与验室、病理、医学影定“危（wei）险值”工作流程像、电生理检查、内项目，建窥镜、血药浓度监测立“危（wei）险值”等科室/部门的受访管理制度与工作

2.医技部门（含临床实者验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、而药浓府监测等）有“危（wei）险值”项目表

3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程[B]符合C,并根据临

1.根据临床需要和实践总结更床需要和实践总结，新和完善危（wei）险值管理规更新和完善危（wei）定、流程和项目表；以及主管职险值管能部门对危（wei）险值报告制度定期检查与理制度、工作流[A]符合旧,并评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核

1.包括“查对制度”在内的医院

1.门（急）诊就诊与

1.门（急）诊诊室（治

1.门（急）诊科与住工作制度/规范中有关正确核对住院患者/患者近亲疗室/检查室）与住院院病区医生、护士各3在诊疗活动中，严格患者身份的规定（内容包括但不属各5名；门（急）病区各5个（在给药、名（其中至少包含1执行“查对制度”，

1.有标本采集、给药、限于在实施标本采集、给药、输诊与住院病供餐及标本采集相对名科主任和护士长）至少同时使用姓名、输血或者血制品、发放血或者血制品、发放特殊饮食等区医务人员各5名集中的时段前往为【考核内容依据预年龄两项等项目核对特殊饮食、诊疗活动时诊疗活动时对患者身份进行核O【访谈提纲医院宜）【访视内容设问题回答相关规定患者身份，确保对正患者身份确认的制度、对确认应用的项目［包括种类和关于在诊疗活动中正医务人员在为患者实要求，实施/摹拟患者确的患者实施正确的方法和核对程序核对数量］、方法与程序（

3.

1.

2.1｝；确核对、识别患者身施标本采集、给药、身份核对与确认操操作（★）时应让患者或者其涉及重点对象［如产妇、新生儿、份的规定，以及本人输血或者血制品、发作】近亲属陈述患者姓手术、ICU、急诊、无名、儿童、在规定执行过程中的放特殊饮食等诊疗操意识不清、语言交流障碍无法自职责；医务人员在为作时进行患者身份核

2.至少同时使用两种己陈述姓名患者、处于镇静期间患者实施标本采集、对的内容、方法和过患者身份识别方式，如患者，以及无法进行身份确认的给药、输血或者血制程；本科室和主管职姓名、年龄、出生年月、无名患者等］、重点部门［如急品、发放特殊饮食等能部门对“查对制年龄、病历号、床号等诊/抢救部门、手术室、ICU、产诊疗操作时进行患者度”及正确核对、识（禁止仅以房偶尔床号科和新生儿室等］和重点流程［如身份核对的内容、方别患者身份规定执行转诊/转科、患者交接、实施手法和过程，患者/近亲落实情况进行督导、作为识别的惟一依术/抢救等紧急救治、采取特殊属在核对时是否正确检查的记录/凭证、改或者重大诊疗措施等］的患者身陈述患者姓名】进思见及落实记录】

3.相关人员熟悉上述份识别的标识方法、核对流程与制度和流程并履转接登记｛

3.

1.

3.1｝）o行相应职责［B］符合C,并

1.各科室严格执行查对制度

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施［A］符合E,并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落评审标准评审要点够通过网络及时向临床科室发资料查阅调查访谈实地访视个案追踪职能部门定期每年至出危wei险值报告，并有语或r的记录与证明少一次对“危者醒目的文wei险值”报告制庶的有效悴

3.

6.2严格执行“危进行评估wei险值”

3.

6.

2.1严格执行“危wei[CJ

1.工作制度中共:于临险值”报告制度与流床危wei险值

1.医技部门相关人员程★识别与确认、告报知晓本部门“危急值”及处置相关规项目及内容，能够有效定识别和确认“危wei险值”

2.接获危wei险值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危wei险值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或者值班医师报告，并

3.医师接获危wei险值报告后应及时追踪、处置并记录[B]符合C,并信息系统能自动识别、提不危wei险值，相关科室能评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核有网络监控功能，保障危（wei）险值报告、处置乃时

3.

7.1对患者进行跌有效倒、坠床等风险评估，并采取措施

3.

7.

1.1对患者进行风险评[C]

1.医院工作制度/规范中有关开

1.5名特殊患者

1.5个住院病区（其中

1.10份具有跌倒、坠

1.观察2名跌倒、坠估，主动向高危患者

1.有防范患者跌倒展患者风险评估，告知跌倒、坠（如儿童、老年人、至少应包含神经内/外床风险高危因素住院床高危患者评估/再评告知跌倒、坠床风险，、坠床的相关制度，并床风险，防止意外事件发生的规孕妇、行动不便患科、骨科、循环内科、患者病历和2份发生估过程采取有效措施防卜体现多部门协作定，内容包括但不限于基于患者者）【访谈提纲产科和儿科中的2跌倒、坠床等意外事意外事件的风险评估/再评估情况进行风险防范发生跌倒、坠床【访视内容件患者告知；多部门协作防范高危患者的注意事项；医护人预防跌倒、坠床发生（依据不良事件报

2.对住院患者跌倒、坠（包括儿童、老年人、孕妇、行员对自身存在风险如的安全设施与防范措告确定）病历【追床风险评估及根据病动不便和残疾等特殊患者）发生何告知的；对警示标施病区内所有高危踪内容基于患者风情、用药变化再评估,跌倒、坠床等意外的预案、措施；识的认知；需要时如患者病历及评估表/记险评估/再评估情况进并在病历发生坠床或者跌倒的处置及报告何使用匡助设施或者录（协和）；本科室近行风险告知；多部门中记录程序寻求匡助等】

2.53年发生跌倒、坠床等协作防范高危患者（包

3.主动告知患者跌倒、名住院病区护士【访情况的不良事件报告括儿童、老年人、孕如坠床风险及防谈提纲对患者跌倒、记录；本科室/部门及I、行动不便和残疾等范措施并有记录坠床风险实施评估/医院主管职能部门对特殊患者）发生跌倒、

4.医院环境有防止跌再评估的内容、方法；防跌倒、坠床进行监坠床等意外的预案、倒安全措施，如走廊扶预防跌倒、坠床风险督管理、督导检查的措施；发生坠床或者手、洗手间及事件发生主要方法、记录与凭证{B＞o]跌倒的处置及报告程地面防滑措施；跌倒、坠床处序等】

5.对特殊患者，如儿置与报告流程等】（协童、老年人、孕妇、行和）动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危（wei）险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或者请人匡助评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核

6.相关人员知晓患者发生坠床或者跌倒的孙晋乃报告程序B符合C,并

1.防范坠床、跌倒工作质量监控

1.有坠床、跌倒的质指标数据及分析资料量监控指标数据协和采集和分析

2.高危患者入院时跺倒、办床的风脸评估率290%[A]符合B,并高危患者入院时跌倒、I吹床的风睑评

3.

7.2有患者跌倒、估率100%坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程

3.

7.

2.1有患者跌倒、坠床等[CJ同本项下

3.

7.

1.1之C1意外事件报告制度、有患者跌倒、坠床等处置预案与工作流程意外事件报告相关制八唐、处置预案与工作流程[B]符合C,并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率295%[A]符合B,并

1.针对患者跌倒、坠床等意外事件进行总结分析、完善防范措施、根据患者跌倒、坠床保障患者安全工作记录与持续改等意外事件的总结分进数据信息与实例证明析，完善防范措评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核

3.

8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理

3.

8.

1.1[C]有压疮风险评估与报

1.医院工作制度/规范中有关压

1.住院病区医师、护

1.3个住院病区

1.10例具有压疮风险告制度，有压疮诊疗

1.有压疮风险评估与疮防范与压疮病例管理的规定，士各5名【访谈提【访视内容本科室/高危因素住院患者病乃护理规范报告制度、工作流程C内容包括但不限于压疮风险评估、纲压疮风险评估的部门高危患者入院压历；2例发生压疮病例

2.有压疮诊疗与护理压疮事件报告、压疮病例管理、内容、方法、程序疮风险评估记录；参/病历热范C压疮诊疗与护理规范、压疮案例压疮报告的内容、方加压疮案例分析与接（从不良事件报告登分析及工作持续改进要求、措施式、流程；压疮诊疗受相关培训情况；发记中抽取）【追踪内

3.高危患者入院时压和流程等规范｛医师｝与护理生压疮不良事件上报容压疮风险评估、疮的风险评估率、90%c规范主要内容、要求；记录/登记；本科室工报告、病例管理全过[B]符合C,并预防压疮的措/部门及主管职能部门程中相关制度、流程针对压疮风险评估、和诊疗护理规范的执

1.职能部门有催促、报告制度和诊疗及护行、落实情况】检查、总结、反馈,有理规范执行情况实施改进措施催促检查、总结反馈，

2.对发生压疮案例有促进持续改进等工作分析及改进措施记录/凭证（重点查看[A]符合B,并督查主体、频次、强

1.持续改进有成效度、内容、后续处理及跟进追踪评价，用实例或者数据说明压

2.高危患者入院时压疮防范措施持续改进疮的风险评估率100%o有成效）旧｝；近

33.

8.2实施预防压年非预期性压疮事件疮的有效护理措旅发生情况｛

3.

8.

2.1A｝rci

3.

8.

2.1o]落实预防压疮的护理

1.有预防压疮的护理

1.3名住院病区护士措旅C规范及措施【考核内容观察/摹拟对压疮高危患者评

2.护理人员掌握操作估/再评估，及预防压规范疮[A]符合C,并评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核的操作过程】（协职能部门有催促、检和）查、总结、反馈，有改讲措怖C[A]符合B,并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件性比.

3.

9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并

3.

9.

1.1[C1有主动报告医疗安全

1.有医疗安全（不良）

1.医疗安全（不良）事件报告制

1.门（急）诊科室

1.指定时段内报告的（不良）事件的制由事件的报告制度与涌程度规定，内容包括但不限于医疗（含医技科室）、住医疗安全（不良）事与丁作流程.C安全（不良）事件报告责任主体、院病区各5个；医院件、重大医疗过失行

2.有对员工进行不良内容、时限、流程；鼓励/引导

1.不同岗位、职务/管理职能部门为和医疗事故各5例；事件报告制度的教育和员工主动报告医疗安全（不良）（须含主管职能部发生的医疗事故及虽级员工24名（须包培训事件，自愿参加《医疗安全（不门）、后勤服务保障未构成医疗事故但实括至少5名新入职员

3.有途径便于医务人良）事件报告系统》网上报告的工）医师、护土、部门各3个【访视际赔偿金数额超过5员报告医疗安全（不良）机制、措施；严格执行《重大医医技部门工作人员各内容木科室/部门医万元的医疗纠纷5例事件疗过失行为和医疗事故报告制疗安全（不良）事件【遒宗内容各起事6名；管理、工勤人

4.每百张床位年报告度》工作要求；对上报医疗安全报告工作责任人及职件报告、登记、处理，员各3名【访谈提210件（不良）事件的处置与追踪；员责履行情况；医疗安及结合事件的报告、纲医院医疗安全（不

5.医务人员对不良事工针对性教育培训的组织开展；全（不良）事件报告处置开展案例分析、良）事件报告有关规件报告制度的知晓率主管职能部门的监督检查持续登记/记录；组织/参教育培训和持续改进定，包括报告对象、100%改进措施制定、执行与跟踪评加医疗安全（不良）事情况】内容、时限、途径和[B]符合C,并价；医疗安全（不良）事件报告件教育、培训记录；流程；本科室/部门及由指定部门统一采集、核查并向近3年上报的重大医

1.有指定部门统一采本岗位报告过的，或相关机构上报｛B｝；在全院范疗过失行为和医疗事集、核查医疗安全（不者虽本报告但发生可良）事件围内对医疗安全（不良卜事件及能性较大或者其他科故报告记录；近3年时分析并采取防范发生的医疗事故及虽

2.有指定部门向相关室/部门发生频率较未构机构上报医疗安全（不高的医疗安全（不良）良）事件事件各类及其有效评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核

3.对医疗安全（不良）措施｛B｝；院内网络医疗安全加不良事件报告制成医疗事故但实际赔事件有分析，采取防范（不闺事件直报系统及数据库的度专门教育和培训情偿金数额超过1万元况；医院及本科室/措临C建立与运行管理医疗纠纷档案/案卷；

4.每百张床位年报告（A）；改进安全（不良）事件报部门鼓励员工主动上开展医疗安全信息分报医疗安全析、利用信息资源改215件告系统敏感性，有效降低漏报率（不良）事件，参加进医疗安全管理情况

5.全院员工对不良事的机制设计与措施｛A｝o《医疗安全（不良）｛

3.

9.

3.1｝；本科室件报告制度的知瞪套

2.指定时段内全院医疗安全事件报告系统》网上工/部门及主管职能部100%.不良事件报告统计及原始凭证自愿报告活动激励机门针对医疗安全（不［A］符合B,并（须能够由网络系统直接调取）制、措施及实际作用良）事件、重大医疗

1.建立院内网络医疗（协和）｛

3.

9.

2.1）；重大医过失行为和医疗事故安全（不良）事件百根

3.指定时段内经由法定主体疗过失行为和医疗事报告制度执行情况实系统及数据座鉴定/裁定/判定构成医疗事故，故报告时限、内容和施催促检查、总结反

2.每百张床位年报告或者发生经济赔（补）偿案例汇程序｛

3.

9.

2.1｝］馈，促进持续改进等总登记与案卷（协,和）工作的记录/凭证二20件八｛B｝；院内医疗安全（不良）事件网络

3.持续改进安全（不直报系统及数据库实良）事件报告系统的敏际使用、运行状况感性,有效降任漏报空,｛A｝；卫生部《医疗安全（不有激励措施，鼓励不良）事件报告系统》良事件品排院内使用情况｛

3.

9.

2.1A｝；医院

3.

9.

2.1[C]医疗安全（不良）事有激励措施鼓励医务

1.建立有医务人员主件直报系统与卫生部人员参加《医疗安全动报告的激励机制《医疗安全（不良）（不良）事件报告系事件报告系统》网络统》网上自原报告活对接情况｛

3.

9.

2.动八1A｝；信息技术在

2.对不良事件呈报实医疗安全管理方面行非惩罚制度

3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定［B］符合C,并评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地战个案追踪抽查考核

1.激励措施有效执有效应用｛

3.931A｝行

2.使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告C[A]符合B,并医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接

3.

9.3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件强有梅木原因

3.

9.

3.1[C]定期分析医疗安全信

1.定期分析安全信

1.医院工作制度/规范中有关息，利用信息资息开展医疗安全信息分析、利用信息资源改进医疗安全管理的规定，

2.对重大不安全事件内容包括但不限于定期分析医疗进行根本原因分安全信息；对重大不安全事件进[B]符合C,并行根本原因分析；根据不良事件原因分析、查找结果改进医疗安

1.利用信息资源加强全管理工作；信息技术在医疗安管理，实施具体有效的全管理方面的有效应用等｛B｝改讲措施

2.开展医疗安全信息分析、

2.对改进措施的执行情况进行评估[A]符合B,并评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核利用信息资源改进医疗安全管理应用安全信息分析和的实际工作措施及成效证明/凭改进结果,持续完善和证，包括但不限于分析讨论记录/优化医院患者安全管理记要、案例分析/诵报汨录，专门方案或者制度规范教育/培训

3.

10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊

3.

10.

1.1[C]针对患者疾病诊疗，

1.医院工作制度/规范中有关依

1.5名医护人员为患者及其近亲属提

1.有医务人员履行据患者疾病诊疗提供针对性健【考核内容观察/供相关的健康知识教患者参预医疗安全活动康知识教育的规定，内容包括但

1.门（急）诊、住院摹拟5例为患者及其育，协助患者对诊疗责任和义务的相关规不限于医务人员结合患者疾病病区就诊患者/近亲

1.5个住院病区近亲属提供相关的健方案做定诊疗提供针对性健康知识教育属各5名（其中至少【访视内容患者或康知识教育，引导其_出.正确理解与选择与有效行为干预；采取有效沟包含1名急诊留观病者其近亲属对病情、■♦主动、有效参预自身一通、交流措施引导、鼓励患者（特例）［访谈提纲诊疗措施和相关健康诊疗方案及自身诊疗

2.针对患者病情，别是需要接受手术、介入和有创医护人员依据患者疾知识的知晓程度与行服务质量、安全性保向患者及其近亲属提诊疗，使用药物治疗或者输液输病诊疗情况与受访者为上的依从性；在诊障的沟通、交流过程】供相应的健康教育，提血等诊疗措施患者）参预自身诊就相关健康知识教疗活动过程的参预、出供选择的诊疗方案疗方案制定、选择与实施；引导、育，诊疗方案制定、配合的主动性及程度，鼓励患者参预诊疗服务质量、安选择与实施，有效参尤其是对自身诊疗方

3.宣传并鼓励患者参全保障过程，向药学人员提出安预诊疗服务质量、安案制定、选择、实施预医疗安全活动，如告全用药咨询｛

3.全保障等方面做过何和调整，以及对自身知在就诊时提供真实病

10.

2.1｝等种方式、内容的沟通；诊疗服务质量、安全情和有关信息对保障诊在实施诊疗措施，特性的关注、参预及满疗服务质量与安全的重别是在患者接受介意程度；就安全用药入、手术、有创诊疗、问题向药学人员咨询［B］符合C,并输液输血等诊疗措及获得服务的情况；患者及近亲属了解针施，或者使用药物治本科室工/部门及主对病情的可选择诊疗方疗前医护人员进行告管职能部门针对为患案知和沟者及其近亲属提供相［A］符合B,并■交日关健康知识教评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核职能部门对患者参加的内容，以及本人对育，引导其主动、有医疗安全活动有监管,告知内容的理解程度效参预自身诊疗方案有持续改进与选择权】及自身诊疗服务质量、安全性保障规定执行

3.

10.2主动邀请患情况实施催促检查、者参预医疗安全活总结反馈，促进持续改进等工作的记录/动，如身份识别、手凭证等】术部位确认、

3.

10.

2.1[C]主动邀请患者参预医

1.邀请患者主动参与疗安全活动医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或者手术等有创诊疗前、或者使用药物治疗前、或者输液输血前,有具体措施与

2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询[B]符合C,并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施[A]符合⑶并患者主动参预医疗安全活动，持续改进医疗安全管理评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核

3.

1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度

3.

1.

3.1[C]

1.10名在重点部门、

1.急诊科、产科、新

1.10份指定时段内涉完善关键流程（急诊、

1.患者转科交接时执涉及重点患者收治与生儿科/室、ICU和手及重点患者、重点部病房、手术室、ICU、行身份识别制度和流重点流程科室工作的术室，以及收治有无门与重点流程的出院产房、新生儿室之间程，特别急诊、病房、医务人员法识别身份的无名患病历【追踪内容流程）的患者识别措手术室、ICU、产房、【访谈提纲对重者或者无法向医务人患者身份识与转接登施，健全转科交接新生儿室之间的转接点患者（如产妇、新员陈述自己姓名患者记等制度规定执行落生儿、手术、ICU、的科室【访视内容实情况1急诊、无名、儿童、进行患者身份识别的

2.对重点患者，如产意识不清、语言交流身份标识、核对方法、妇、新生儿、手术、ICU、障碍、镇静期间患程序和交接记录；转急诊、无名、儿童、意者）、无法进行身份接登记识不清、语言交流障碍、确认的无名患者和无｛B｝；本科室和主镇静期间患者的身份识法陈述自己姓名患者管职能部门对正确核别和交接流程有明确的进行身份识别与准确对、识别患者身份规制度规定交接的身份标识方定执行落实情况进行

3.对无法进行患者身法、核对和交接的流督导、检查的记录/凭份确认的无名患者，有程】证、改进意见及落实身份标识的方法和核对记录｛B｝］流程

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓［B］符合C,并评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核

1.科室有转科交接音记

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施[A]符合B,并重点部门患者转接时的身份识别制度落实,持续改进有成效

3.

1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕

3.

1.

4.1[C]使用“腕带”作为识

1.对需使用“腕带”

1.医院工作制度/规范中有关使

1.门（急）诊挂号窗

1.指定时段内使用别患者身份的标识，作为识别身份标识的患用“腕带”作为识别患者身份标口、重症监护单元、“腕带”作为识别患重点是重症监护病识的规定，其使用范围包括但不手术室、急诊科（含者身份标识科室出院者和科室有明确制度规房、新生儿科（室），定限于重症医学病房（ICU、CCU、抢救室、留观室）、患者病历和在运行住手术室、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、新生儿科/室及5个住院患者病历各10份急诊室等部门，以及手术室；急诊抢救室和留观的患院病区0【访视内容（出院与运行病历中意识不清、语言交流者、彳主院、看创诊疗、输液使用“腕带”作为识均须至少包含经由急障碍的患者等诊抢救评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核别患者身份的标识工收入患者、经重症医以及意识不清、语言交流障碍等

2.至少在重症医学病患者｛B｝作开展情况；重点查学病房救治患者、接房（ICU、CCU、SICU、看急诊抢救室和留观受有创诊疗措施患者、RICU等）、新生儿科患者，住院病区内接手术患者和新生儿科（室卜手术室使用“腕受有创诊疗、输液/输患者病历各1份）带”识别患者身份血治疗，以及存在乎【追踪内容在诊疗[B]符合C,并识不清、语言交流障全过程中使用“腕碍等情况患者使用带”为惟一身份标识“腕带”识别患者识别患者身份工作开

1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创身份的情况｛B｝；主展及相关规定执行与管职能部门对使用落实情况】诊疗、输液以及意识不“腕带”识别患者身清、语言交流障碍等患份工作情况进行督导、者推广使用“腕带”检查和指导、催促改识别患者身份进记录/凭证｛B｝；

2.职能部门对上述工可扫描自动识别条形作进行督导、检查、总

1.职能部门对全院使用腕带识别码结、反馈，有改进措施患者身份工作开展情况实施督导“腕带”在全院范检查、进行分析评价、总结反馈，围内得到有效使用以及制定改进措施并监督落实的工作记录、佳证C（A）o1[A]符合旧，并

1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效

2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者

3.

2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱

3.

2.

1.1[C]按规定开具完整的医

1.有开具医嘱相关制

1.医院工作制度/规范中有关医

1.门（急）诊科室与

1.指定时段内出院患嘱或者处方度与规范嘱开具/下达，以及对存有住院病区医师、者病历和在运行评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核

2.医务人员对含糊不疑问医嘱予以澄清流程的规定，护士各5名；药剂部住院患者病历各10份清、有疑问的医崛，布内容包括但不限于医嘱开具/下门投药/复核人员5（出院与运行病历均明确的澄清流达主体、方式、流程、核对/澄名【访谈提纲:医院须至少包含经急诊抢清、执行与监督管理等有关医嘱开具、核对/[B]符合C,并救、在病区住院期间澄清和执行的规定；经历过抢救患者病历口头暂时医嘱下达适职能部门对上述工作各2份）；门（急）诊用情形、执行程序、进行督导、检查、总结、和住院处方各30份o方式和相关管理规反馈，有改讲措施【追踪内容查看医定；遇有与预设问题[A1符合旧,并嘱实际开具/下达主相同或者类似忖形时体、方式、流程、核医嘱、处方合格率对存有疑问/口头医对/澄清、执行情况；嘱予以澄清的方式、经澄清修改医嘱和补流程；经澄清修改医记口头医嘱的确认与

3.

2.2在实施紧急抢嘱和补记口头医嘱的执行医嘱与处方开救的情况下，必要时管理规定和实际确认具及各项诊疗执业活可口头下达临时医/执行方式；对医嘱开动开展的一致性；查嘱；护理人员应对口立与处方开具不一寻医嘱外诊疗活动]头暂时医嘱完整重述致，或者对开具攵方确认在执行时双人存在疑问时的处理方核查，事后及时补记式等】

3.

2.

2.1[C]有紧急情况下下达口

1.有紧急抢救情况下头医嘱的相关制府与使用口头医嘱的相关制流程.度与流程

2.医师下达的口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查后方可执行

3.下达口头医嘱应及时补记[B]符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施评审标准评审要点[B]符合并[A]符合B,并医崛制度规范执行，持续改进TT.成效，

3.

2.3接获非书面的患者“危（wei险值”或者其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供[C1k

2.

3.

11.有临床危（wei）险有危（wei）险值报值报告制度及流程告制度与处置流程包括重要的检查（验）结果等报告的氾国

2.接获非书面危（wci）险值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或者值班医生报告,并

3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置

4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行资料查阅调查访谈实地访视个案追踪

1.医院工作制度/规

1.依据临床危（wei）范中有关临床危险值或者其他重要检（wei）险值或者其查/验结果报告发出登他重要检查（验）结记/记录随机调阅出院

1.门（急）诊和住院

1.门（急）诊与住院果报告、处置的规患者病历、查阅在运病区医师、护士各5病区涉及临床危急值定，内容包括但不限名；危（wei）险值或或者其他重要检查/验行住院患者病历各10于全院纳入报告管份者其他重要检查/验结结果报告发出与接获理危（wei）险值或【追踪内容病历中果报告科室（至少包科室/部门各5个【访者其他重要检查/验有关临床危括检验、放射、超声、视内容报告发出/接项目名录；报告主（wei）险值或者其病理和功能检查等科获的登记/记录；本科体、内容、形式、发他重要检查/验结果报室）专业技术人员5室/部门和医院主管出与接获程序、报告告接获、接获后追踪名职能部门对临床危事项登记/记录、接【访谈提纲本科室（wei）险值或者其他与实施针对性处置措获后追踪与处置，以施、过程，以及处置/部门涉及的纳入报告重要检查/验结果报告及完整的工作流程管理的临床危（wei）相关制度执行落实情结果的记载】等险值或者其他重要检况进行督导检查、分查/验结果项目名录析总结、指导/催促改及报告、处置的规定；进的工作记录/凭证临床危（wei）险值报｛B｝；信息系统具有告内容、形式、发出对与接获程序；报临床危（wei）险告事项核对值抽有考核

1.拳才以1伍木厄（wei）殓值或者其他重要检查/验结果报告的发出与接获【考核内容.据告特出与接获科室/人员对相关规定与流程的执行落实情况]评审标准评审要点［A］符合B,并术前准备资料查阅的标记主体、时调查访谈、实地访视制度落实，执行率100%机、部位（特殊是手登记/记录过程；接或者其他重要检查/验

1.职能部门对上述工术部位涉及有双侧、获报告后的信息传递、结果的自动识别、网作进行督导、检查、总多重结构［如手指、追踪与处置流程等】络发送及报警/提示功结、反馈，有改进措施能并能正常发挥作用脚趾、病灶部位］、多（B）l平面［如脊柱］）、

2.信息系统能自动识方法、颜色与流程，别、提示危（wei）险以及患者参预方式等值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室昉山fn.（i）WA险值报告,并有醒目的提不［A］符合B,并有危（wei）险值

3.

3.1择期手术的各报告和接收处置规范,项术前检查与评估工持续改进有成效作全部完成后方可下达手术医嘱

3.

3.

1.1有手术患者术前准备的相关管理制博医师与择期手术患者［C］各5名（至少来自于3个不同的手术科室/病

1.有手术患者术前准

1.医院工作制度/规区）备的相关管理制

2.择期范中有关手术患者术【访谈提纲手术前

1.手术室，以及5及个手术患者在完成各项术前准备管理的规定，准备事项、内容、程已安排当日手术，手前检杳、病情和风险评估内容包括但不限于对序和实施过程；医护术患者尚未离开本科择期手术患者下达手人员与患者所做/交流室的病区o【访视内容以及履行知情允许手续后方可卜达手［B］术医嘱前须完成必要形式、内容J5例手术开台过程，访术前检查；手术、麻视重点不限于手术患符合C,并醉实施者对手术患者者的术前准备、手术职能部门对上述工的术前访视；患者病部位识别标识、“三作进行督导、检查情和手术风险评估，步安全核查”的实施、总结、反馈，有改进以及履行知情同意手{

3.

3.

3.1}、无菌操作措施噢等工作；-手札等；拟送手部位识别标示。