急救护理学教案--心脏骤停与心肺脑复苏2

★编号06（第6次课）★课题第三章心脏骤停与心肺脑复苏★课时2学时★重点难点心脏骤停时给药途径和脑复苏的措施★教学方法理论授课与摹拟操作训练相结合★教学目的

1、了解开胸心脏挤压

2、熟悉复苏后的循环、呼吸功能、肾功能及酸碱平衡的监护与护理

3、掌握心搏骤停时给药途径；进一步生命支持的内容和脑复苏的措施第二节心肺脑复苏

一、概述

二、基础生命支持（BLS）

三、进一步生命支持（ACLS）进一步生命支持（advancedcardiac lifesupport,ACLS）主要是在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，建立有效的静脉通路，识别及治疗心律失常，改善并保持心肺功能及治疗原发病其中主要包括氧疗与建立人工气道，循环支持和药物治疗是心搏骤停后5~10分钟的第二个处理阶段，普通在医疗单位中进行包括建立静脉输液通道，药物治疗，电除颤，气管插管，机械呼吸等一系列维持和监测心肺功能的措施

（一）明确诊断尽可能迅速地进行心电监护和必要的血流动力学监测，明确引起心搏骤停的病因和心律失常，以便及时采取相应的救治措施引起心搏骤停常见原因且易逆转概括为5-H,5-T,即低血容量-Hypovolemia缺氧-Hypoxia酸中毒-Hydrogen ion-ac idosis彳氐/高血用一Hyper—/hypokalemia Othermetabolic低体温-Hypothermia毒物/药物中毒-Tablets/drug0D accidents心包填塞一Tamponade Cardial气胸一Tens ionpneumothorax血栓-冠状动脉-Thrombosis coronary血栓一肺一Thrombosis pulmonary

（二）控制气道

1.口咽通气管和鼻咽通气管可以使舌根离开咽后壁，解除气道梗阻

2.气管插管有条件时，应及早作气管插管，因其能保持呼吸道通畅，防止肺部吸入异物和胃内容物，便于清除气道分泌物，并可与简易人工呼吸器、麻醉机或者通气机相接以行机械人工呼吸

3.环甲膜穿刺遇有插管艰难而严重窒息的患者，可用16号粗针头刺人环甲膜，接上“厂型管输氧，可即将缓解严重缺氧情况，为下一步气管插管或者气管造口术赢得时间，为彻底复苏奠定基础

4.气管造□术是为了保持较长期的呼吸道通畅，易于清除气道分泌物，减少呼吸阻力和呼吸道解剖无效腔，主要用于心肺复苏后仍然长期昏迷病人

（三）氧疗和人工通气

1.简易呼吸器法简易呼吸器由一个有弹性的皮囊、三通呼吸活门、衔接管和面罩组成在皮囊后面空气人口处有单向活门，以确保皮囊舒张时空气能单向流入；其侧方有氧气人口，有氧气条件下可自此输氧1015L/min,可使吸人氧气浓度增至〜75%以上

2.机械人工呼吸和机械人工循环气管插管呼吸机加压给氧呼吸可减少呼吸道死腔，保证足够供氧，呼吸参数易于控制，是最有效的人工呼吸，院内复苏应予提倡使用为了减少急救者的体力消耗，解决人力不足问题，提供更适当的挤压频率、深度和时间，现有电动的、气动的和手动控制的胸外机械压胸器，有的更兼施机械人工呼吸，有利于长途转运中继续进行胸外心脏按压术

（四）开胸心脏挤压实验证实开胸心脏按压心排出量高于胸外心脏按压约一倍，心脑灌注也高于后者大量临床资料表明胸外心脏按压效果不满意，最终仅10%14%彻底康复；而开胸心脏挤压的长期存活率却高达28%因此，开胸心脏挤压术又重新受到重视

1.适应证

①胸部创伤引起心搏骤停者，胸廓畸形或者严重肺气肿、心包填塞者；

②时常规胸外心脏按压10~15分钟（最多不超过20分钟）无效者；

③动脉内测压条件下，胸外心脏按压时的舒张压小于

5.332kPao

2.方法采用左前外侧第4肋间切口，以右手进胸进胸后，右手大鱼际肌和拇指置于心脏前面，另四手指和手掌放在心脏后面，以80次/分的速度，有节律的挤压心脏也可用两手法，将两手分别置于摆布心室同时挤压

（五）药物治疗

1.用药目的

（1）增加心肌血液灌注量、脑血流量

（2）减轻酸血症，使其他血管活性药物更能发挥效应

（3）提高室颤阈或者心肌张力，为除颤创造条件

2、最佳给药途径在CPR中药物注入途径有

①静脉给药首选安全、方便、起效快

②气管内给药其次

③心内给药

（1）、静脉给药部位

①中心静脉或者颈外静脉V

②肘关节或者以上部位静脉V

③手背或者足背部位静脉义目前优选上腔静脉系统的给药途径，早在80年代Kuhn等，通过试验验证了中心静脉给药快于肘前静脉给药，Hedgesde实验也同样的结论若病人已建立中心静脉通道（颈内或者/锁骨下V）应首选中心静脉；若未建立中心静脉通道,宜选肘窝处或者以上静脉或者颈外静脉，Kage和Bircher指出，在心搏骤停时,腕和手背静脉及下肢远端静脉对用药是最不利的途径，因为血液流到远端明显地减少了Emerman等在狗心跳骤停的模型中，在CPR期间，对经中心静脉、股静脉和静脉注向靛氟绿染料后的循环时间研究表明，在闭胸CPR期间中心静脉、股静脉和周围静脉注射后,其循环时间分别为

62.7±

19.6,

86.6±

23.5,

93.6±

17.8s（P

0.01=可见经末梢静脉给药的时间明显慢于中心静脉2）原因:心脏骤停，血流几乎彻底住手，血液流变异常一血流阻力t-微循环障碍3）给药方式

①错误的观点1）直接给药完毕不作处理2）从莫菲氏滴壶给药，无形中延长了药物到达体内的时间

②正确方法3）应在给药后用10ml生理盐水冲洗或者加快输液速度2分钟滴，80滴/分）4）若肘窝周围静脉给药，须抬高给药肢体至头部

（2）、气管内给药在院前急救或者无合适的静脉通道条件下，选用气管内给药是一种明知选择1）剂量是静脉药给的

22.5倍〜常用药物肾上腺素、阿托品、利多卡因等2）方法将所需的药物稀释到10ml,通过气管导管注入气管内，即将挤压人工呼吸囊或者接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环

（3）、心内给药缺点

①住手CPR

②穿刺可能损伤肺、心脏血管因此是最后的选择

3、CPR时选用药物的新认识1）、心搏骤停时首选药物药物治疗的改变（2000年准则）联合用药在CPR中已早予以否认，故

①新三联X

②老三联义加压素-Vasopressin与肾上腺素-Epinephrine当VF时首先药物是加压素-Vasopressin,是一种抗利尿药物用法40u iv,高剂量时，使周围血管收缩，半衰期10~20分钟，因作用时间较长，因此较优于肾上腺素-Epinephrine,加压素经证实在CPR中

①增加冠状动脉灌流量（20mnihg）

②增加主要器官的血流量

③增加心室纤颤平均频率和脑部氧供给当心搏住手或者PEA（无脉搏心电活动），则肾上腺素为首选，机理肾上腺素的作用是兴奋a—受体，B—受体复苏的关键是提高冠状A的灌注压，而冠状A是a—受体、B—受体分布密度最广的部位，因此肾上腺素能提高冠状A的灌注压作用增加心肌和外周血管张力、兴奋心室高低起搏点一HR t一改善心肌缺血作用一有利于心脏复跳经典用法为肾上腺素hng,iv,每3-5分钟一次，不成功考虑以下方案

①中剂量肾上腺素2-5mg,iv,每次3-5分钟一次

②递增量肾上腺素Imgf3mgf5mg,iv,每3-5分钟一次

③高剂量肾上腺素

0.Img/kg,iv,每3-5分钟一次注意高剂量并不增加CPR存活率，反而造成急救后心肌功能异常

2、碳酸氢钠应用延时、间歇、慎用碳酸氢钠应用目的在于纠正代谢性酸中毒研究发现心跳骤停后最初lOmin主要是呼吸性酸中毒，而不是代谢性酸中毒因此，有效的方法是加强通气经验也证明CPR期间未进行有效通气而使用碳酸氢钠是有害的因为

①不提高除颤成功率

②主动脉舒张压I和使右房压t一冠状动脉灌注压I-CPCR的成功率I

③外周血PH tf氧解离曲线左移一抑制氧在组织末梢的释放适应症

①CPCR10min

②血气为代谢性酸中毒

③高血钾

3、复苏开放静脉通道时不应选用的液体近年来研究发现，应用含糖液体可使心跳骤停存活者的神经病学结果恶化由于心跳骤停后组织器官缺血缺氧，机体在应激情况下，儿茶酚胺释放和作用，血糖生成t和组织利用I一血糖水平t o复苏期间糖代谢主要是无氧酵解过程导致酸性产物增多，脑组织酸中毒，若输入含糖液可伤害脑细胞，使CPR成功率降低因此，复苏时应注意选用PH在

66.8林格氏液或者

0.9%盐水〜

4、多巴胺使用小剂量r5ug/kg/min,扩血管、主要对肾、肠系膜血管扩张，有利尿作用中剂量510ug/kg/min,B刺激作用，增加心肌收缩力及心率，故心输出量〜增加大剂量1020ug/kg/min,刺激作用，收缩血管，升压作用〜成人常用方法微泵静脉维持50kg150mg15ml+35ml NS=50mllml=3mg假如lml/h=lug/kg/minOkg180mgml+32mlNS=50mllml=

3.6mg70kg210mg21ml+29mlNS=50mllml=

4.2mg六电除颤救护车内配备有心电监测和除颤器一旦明确为室颤，应迅速选用除颤器除颤，它是室颤最有效的治疗方法目前强调除颤越早越好用一定能量的电流使全部或者绝大部份心肌细胞在瞬间内同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结或者房室结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩室颤发生的早期普通为粗颤，此时除颤易于成功，故应争取在2分钟内进行，否则心肌因缺氧由粗颤转为细颤则除颤不易成功在除颤器准备好之前，应持续心脏按压一次除颤未成，当创造条件重复除颤

四、持续生命支持或者复苏后生命支持PLS持续生命支持prolonged lifesupport,PLS的重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治，除此之外还应严密监测心、肺、肝、肾、凝血及消化器官的功能一彻底性缺血、缺氧的病理生理脑组织在人体器官中最容易受缺血伤害，这是由于脑组织的高代谢率、高耗氧和对高血流量的需求静息时氧供为人体总摄取量的20%,血流量占心排量的15%如果脑血流低于20ml/min即有脑功能伤害，低于8nd/min时可导致不可逆伤害脑内的储备能量很少，所储备的ATP和糖原在心跳住手后5~10分钟内彻底耗竭，如果脑血流中断510秒钟就发生晕厥，超过4飞分钟〜脑细胞就会发生不可逆的伤害，心肺复苏重建循环后发生或者发展的病理生理变化即上述所谓的“无血流”现象可能是脑细胞死亡的主要原因另外，缺氧后引起细胞内钙离子浓度增加也是引起缺血、缺氧后脑细胞死亡的因素之一因缺血缺氧，脑组织内的毛细血管通透性增加，静水压增高，血管内液体与蛋白质进入细胞外间隙可形成脑水肿二脑复苏

1、治疗措施根据脑缺氧伤害发生与发展的规律，脑复苏疗法主要针对四个方面降低脑细胞代谢率，加强氧和能量供给，促进脑循环再流通及纠正可能引起继发性脑伤害的全身和颅内的病理因素1维持血压将血压维持在正常或者稍高于正常水平，以恢复脑循环和改善周身组织灌注，同时应防止血压过高而加重脑水肿，防止血压过低而加重脑及其他脏器组织缺血缺氧2呼吸管理脑复苏病人普通采用气管插管人工呼吸机机械辅助呼吸，目前研究表明再也不主张过度通气，PH值和PaCO维持正常即可因为C0排出过多,22会使脑血管收缩，脑血流减少3亚低温对防止脑水肿、降低颅内压非常重要，是脑复苏的重要措施之一降温时间越早越好，1小时内降温效果最好，最好在复苏的530分钟内进行，在心〜脏按压的同时头部冰帽或者冰枕降温，体表大血管处冰敷配以人工冬眠等，一般降至33~34C亚低温研究表明亚低温对脑组织病理伤害积分HDS和神经缺失积分NDS均明显降低降至28£脑电活动明显呈保护性抑制状态，若降至28£以下易诱发室颤等严重心律失常，故宜采用头部重点降温法降温普通须23天，严重者〜需1周以上4脑复苏药物应用

①冬眠药物可消除低温引起的寒颤，解除血管痉挛，改善血流灌注和辅助物理降温，可选用冬眠I号度冷丁100嗯、非那更50mg、冬眠灵50mg肌注

②脱水药物在血压平稳的基础上及早使用脱水剂，常选用

①高渗性脱水剂有甘露醇、甘油果糖、高渗葡萄糖、血清白蛋白、血浆等；其作用机制提高血浆渗透压，水份子逆渗透梯度从脑组织到血浆，使脑组织脱水，脑体积缩小，颅内压下降；须注意甘露醇有可能引起不可逆的肾功能伤害，故老年人使用时应慎用

②利尿剂速尿，其特点作用快、强、短；静注后25分钟利尿，剂量2040鸣/〜〜次，作用机制通过利尿剂使机体脱水，大量水份子排出使脑组织脱水，从而使颅内压下降

③激素首选地塞米松，能保持毛细血管和血脑屏障的完整性，减轻脑水肿降低颅内压，改善微循环功能，常用10~20哨静脉推注

④促进脑细胞代谢药物可使用ATP以供应脑细胞能量，恢复钠泵功能，有利于减轻脑水肿；此外还可应用辅酶A、细胞色素C等与脑代谢有关的药物

⑤高压氧治疗可增加脑水肿时脑组织的氧供，降低颅内压，改善脑循环，增加局部血供

⑥巴比妥类药物使用是镇静、安眠、止痉药物，对不全性缺血、缺氧的脑组织有良好的保护作用⑸转归不同程度的脑缺血、缺氧经过处理可能有四种转归

①彻底恢复，

②恢复意识，但可能有智力减退、精神异常、肢体功能障碍等，

③去大脑皮质综合症，即病人的无意识活动，但保留呼吸及脑干功能，

④脑死亡，包括脑干在内的脑组织不可逆伤害

（三）维持循环功能进行心电、血压监护，密切观察心电变化，发现心律失常及时处理，观察末梢循环，心搏恢复后常有血压不稳定或者低血压状态，为判定有无低血容量及掌握好输液量和速度，宜作中心静脉压（CVP）监测，可将CVP、动脉压和尿量三者结合起来分析以指导输液治疗，动脉压低、CVP高、尿少，示心肌收缩无力，以增加心肌收缩力为主，如心率慢于60次/分，可使用异丙肾上腺素，如心率快于120次/分，可使用西地兰，通常以多巴胺最为常用如果体内液体相对过多，可适当予速尿静注

（四）维持呼吸功能加强气道管理，保持呼吸道通畅，继续进行有效人工通气，注意气道湿化和清除呼吸道分泌物，选择适合的通气模式与通气参数，进行血气监测，防治肺部感染，加强抗炎对症治疗，促进自主呼吸尽快恢复正常

（五）纠正酸中毒和电解质紊乱根据动脉血气、酸碱分析决定碳酸氢钠的用量，电解质中主要是钾、钠、镁和氯的调节，高钾经利尿和补钠、钙调整，低钠普通不须处理；低钙要纠正，但量适中要注意水在组织滞留，避免加重脑水肿

（六）防治肾功能衰竭应留置导尿管，观察尿液颜色，监测每小时尿量，记录24小时进出量，定时检查血、尿尿素氮和血肌酎浓度，血电解质浓度，分析尿少的原因，予相应治疗，重要的是心跳恢复后必须及时稳定循环呼吸功能，纠正缺氧和酸中毒，从而预防肾功能衰竭的发生

（七）观察病人的症状和体征观察意识、瞳孔、自主呼吸恢复情况，如果病人瞳孔对光反射恢复、角膜、吞咽、咳嗽等反射逐渐恢复，说明病情好转防止继发感染保持室内空气新鲜，病情许可下勤翻身、叩背，防止褥疮发生，注意口腔及眼部护理，吸痰时严格无菌操作以防继发肺部感染第三节复苏后的监测与护理患者复苏成功后病情尚未稳定，需继续严密监测处理和护理，如稍有疏忽或者处理不当，就有心跳、呼吸再度住手而死亡的危（wei）险

一、维持酸碱平衡酸中毒常是心、肺复苏后循环、呼吸功能不稳定，发生心律失常和低血压的重要因素，也是脑复苏失败的重要因素，必须迅速纠正，纠正的方法如下

（一）呼吸性酸中毒主要通过呼吸支持，建立有效的人工呼吸来纠正

（二）代谢性酸中毒纠正方法包括呼吸支持和碱性药物的应用护理中应密切观察体征，如有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和氧化.潴留而致酸中毒的症状，并及时采取防治措施

二、循环系统的监护

（一）心电监护复苏后的心律是不稳定的，应予以心电监护密切观察心电的变化如浮现室性早搏、室性心动过速等心律失常时，赋予相应的处理

（二）脉搏、心率和动脉压的监测每15分钟测量脉搏、心率和血压1次至平稳血压普通维持在

1.

1913.33/

7.

959.33kPa脉压差小于

2.66kPa时，可〜〜o用血管活性药物使用血管扩张药物时，不可蓦地坐起或者变换体位，以防体位性低血压测量脉搏和心率时，要注意其频率、节律和强弱变化

（三）中心静脉压的测定中心静脉压的测定对于了解低血压的原因、决定输液量和指导用药有一定意义

（四）末梢循环的观察末梢循环可通过皮肤、口唇的颜色，四肢温度、湿度，指（趾）甲的颜色及静脉的充盈情况来观察如肢体湿冷，指（趾）甲苍白发期，末梢血管充盈不佳，即使血压仍正常，也应认为有循环血量不足如肢体温暖、指（趾）甲色泽红润、肢体静脉充盈良好，则提示循环功能良好

三、呼吸系统的监护

（一）保持呼吸道通畅加强呼吸道管理，时常注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物

（二）肺部并发症的监护心搏骤停后由于肺循环中断，呼吸住手、咳嗽反射住手、免疫抗感染功能低下及应用冬眠药物（抑制咳嗽反射）等因素的影响，肺部感染在所难免，是心肺脑复苏后期常见并发症为此需要严密观察并及早进行防治，包括定时翻身、拍背、湿化气道、排痰、应用抗生素等措施

（三）应用人工呼吸机的注意事项

1.根据病情变化，调整好潮气量、吸气与呼气之比以及呼吸频率

2.必须注意吸人气的湿化

3.气管切开的护理要求注意更换局部敷料，预防感染观察有无导管阻塞、衔接松脱、气管粘膜溃疡、皮下气肿、通气过度或者通气不足等现象

4.控制吸氧浓度及流量

四、脑缺氧监护脑缺氧是心跳、呼吸骤停后主要致死原因之一，可造成不可恢复的脑伤害复苏后，应观察患者的神志、瞳孔的变化及肢体活动等情况

1.应及早应用低温疗法及脱水剂降温时，以头部为主，保持在30C摆布，不宜低于30℃体温保持在适当水平，避免体温过高过低，否则有导致室颤等并发症的可能

2.严密监测血容量及电解质的变化

五、肾功能监护尿的改变可反映心排血量及肾脏本身的功能状况

1.使用血管收缩药物时应每小时测尿量1次，每8小时结算出入量1次，每24小时总计

2.观察尿的颜色及比重，如血尿和少尿同时存在，且尿的比重大于

1.010,或者尿素氮和肌酎水平升高，应警惕肾衰竭

六、密切观察病人的症状和体征

1.浮现呼吸艰难、鼻翼扇动、呼吸频率明显增快或者呼吸形式明显不正常时,应注意防止呼吸衰竭

2.出汗或者大汗淋漓、烦躁不安、四肢厥冷是休克症状，应采取相应措施

3.观察患者意识，发现定向障碍、表情淡漠、嗜睡、发绢（其范围从手指、足趾向手和足扩展），说明脑缺血、缺氧，应采取紧急措施，防止脑功能损伤

4.如瞳孔缩小，对光反射恢复，角膜、吞咽、咳嗽等反射也逐渐恢复，说明复苏好转

七、防止继发感染心搏骤停的患者由于昏迷及体内环境失调，营养供应艰难，机体谨防能力降低，加之抢救时一些无菌操作不够严格及应用肾上腺皮质激素等，易于并发感染，应及时防治

1.保持室内空气新鲜，注意患者及室内清洁卫生

2.应注意无菌操作，器械物品必须经过严格消毒灭菌

3.如病情许可，应勤翻身拍背，防止褥疮及继发感染的发生但病人如处于心低输出量状态时，则不宜翻身，防止引起心跳骤停的再次发生

4.注意口腔及五官护理眼可滴人抗生素或者用凡士林纱布覆盖，防止角膜干燥或者溃疡及角膜炎的发生

5.气管切开吸痰及更换内套管时，注意无菌操作吸引气管内分泌物时，负压不宜过大，防止鼻咽粘膜破损★课后作业

1、说出心脏骤停的定义和心脏骤停的诊断要点

2、说出心脏复苏的首选药物及常用剂量是多少？

3、治疗心室颤动的首选药物及常用剂量是多少？

4、简述心脏除颤使用的功率及除颤电极板的正确位置。