执业药师变更注册申请表格式文本

执业药师变更注册申请表执业地区省（自治区、直辖市）姓名性别民族近6个月2学历/学位专业职称/寸免定；证身份证号码件照片资格证书号考试年份毕业学校参加工作时间□药品生产口药品经营□药学执业范围□药品使用执业类别□中药学□药学与中药学执业单位合法开业证明号执业单位名称码通讯地址联系电话上次注册时间上次注册类型口变更执业地区由变更为口变更执业类别由变更为口变更执业范围由变更为口变更执业单位由变更为变更事由继续教育完成情况该申请人健康状况符合岗位要求，同意注册申请执业单位意见负责人（公章）年月日药品监督管理部门审查意见负责人（公章）年月R我承诺本人身体健康，本次提交申请的相关资料真实有效，无违法违规行为，本人严格遵照执行《执业药师注册管理办法》，只在申请注册单位按照注册的执业类别、执业范围执业，不兼职，不挂证，若不属实，本承诺人承担一切法律责任承诺人年月日备注。