模板工程验收记录

模板工程验收记录施工单位临沂三维建造工程公司工程名称白沙小区住宅楼13#日期年月日20229山东省建造施工安全监督总站监制年月日2022工程名称白沙小区13#住宅楼拆除部位标一层30-44轴LBT设计税标号C20浇筑於日期2022-10-试压标号C20试压险报告编号模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复申请班组2022年月日批复意见允许/不允许拆除条基模板技术负责人2022年月日白沙小区住宅楼工程名称12#支模部位标四层轴1-29LBT支模日期年月日验收日期年月日2022520225序验收内容验收要求验收结果号模板工程验收表LJA12-2-1-1专项施工方案、内容全面，能指导施工，手续完备内容全面，能指导施工，1施工方1案碎输送安全措施、有具体的输送安全措施手续完备2支撑设计计算书、计算准确，符合规定，绘制图纸1支撑系支撑系统计算准确，符合规定2统支撑安装、按图纸进行安装

2、符合设计要求

1、或者按设计2200*20*5cm立柱材料立柱垫板立柱为优质木顶柱立柱下垫米

2、米上、下一道，每增高米，增立柱稳3423纵横向支撑立柱间长

0.2米宽

0.5米厚的木板纵横向木加一道，或者按设计定距模板材料条连接＜米

1、符合设计要求

4、符合设计验收要求5施工荷载

1、10KN/m2施工荷载

3.9KN/IH2施工荷4载荷载堆放

2、不集中堆放，不超载荷载均分散堆放IJA12-2-1-2验收内容验收要求验收结果序号大模板存放、要有可靠的安全措施，角斜放170°模板、模板堆放高度均小于米521存放模板堆放、不超高堆放，摆放整齐

2、有专业监护人员1支拆警戒措施拆模申请碎

2、必须有、支模时设专业监护61模板强度报告

3、必须达到碎强度的85%以上，且履行审批手续宽度、满足使用荷载的要求采用塔吊1运输7道路走道垫板

2、铺设坚固垂直运输孔洞及临边防护、按方案和规定进行临边防护1作业8环境垂直作业

2、石可靠的隔禺措施，5cm厚木板搭设负责人使用负责人验收签字安全负责人项目负责人验收结论技术负责人年月日20225日年月20226工程名称白沙小区12#住宅楼拆除部位标四层1-29轴LBT设计破标号C20浇筑碎日期2022-5-试压标号C20试压税报告编号模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复申请班组2022年6月日批复意见:允许/不允许拆除条基模板技术负责人2022年6月日模板工程验收表工程名称中牟县郑庵镇盛和社区地块支模部位2#支模日期年月曰验收日期年月曰序验收内容验收要求验收结果号专项施工方案、内容全面，能指导施工，手续完备内容全面，能指导施工，1施工1方案碎输送安全措施、有具体的输送安全措施手续完备2支撑设计计算书、计算准确，符合规定，绘制图纸1支撑系支撑系统计算准确，符合规定2统支撑安装、按图纸进行安装

2、符合设计要求

1、或者按设计2200*20*5cm立柱材料立柱垫板、米上、下一道，每增高米，增立柱稳3423纵横向支撑立柱间符合设计验收要求加一道，或者按设计定距模板材料、符合设计要求

4、符合设计验收要求5施工荷载

1、10KN/m2施工荷载

3.9KN/m2施工荷4载荷载堆放

2、不集中堆放，不超载荷载均分散堆放验收内容验收要求验收结果序号大模板存放、要有可靠的安全措施，角斜放170°模板、模板堆放高度均小于米521存放模板堆放、不超高堆放，摆放整齐

2、有专业监护人员1支拆警戒措施拆模申请碎

2、必须有、支模时设专业监护61模板强度报告

3、必须达到碎强度的85%以上，且履行审批手续宽度、满足使用荷载的要求采用塔吊1运输7道路走道垫板

2、铺设坚固垂直运输孔洞及临边防护、按方案和规定进行临边防护1作业符合要求8环境垂直作业

2、右可靠的隔禺措施，5cm厚木板搭设负责人使用负责人验收签字安全负责人项目负责人验收结论技术负责人年月日模板拆除申请报告书年月日工程名称中牟县关腌镇盛和社区多地块拆除部位设计碎标号C20浇筑碎日期试压标号C20试压碎报告编号模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复申请班组:年月日批复意见允许/不允许拆除条基模板技术负责人:年月日白沙小区住宅楼工程名称13#支模部位标五层1-29轴GZ支模日期年月日验收日期年月2022520225E序号验收内容验收要求验收结果专项施工方案＞内容全面，能指导施工，手续完备内容全面，能指导施工，1施工方1案位输送安全措施、有具体的输送安全措施手续完备2支撑设计计算书、计算准确，符合规定，绘制图纸1支撑支撑系统计算准确，符合规定2系统支撑安装

2、按图纸进行安装、符合设计要求

1、或者按设计2200*20*5cm立柱材料立柱垫板立柱稳

3、4米上、下一道，每增高2米，增3纵横向支撑立柱间加一道，或者按设计定距模板材料、符合设计要求

4、符合设计验收要求5施工荷载

1、10KN/m2施工荷载

3.9KN/m2施工荷4载荷载堆放

2、不集中堆放，不超载荷载均分散堆放序号验收内容验收要求验收结果大模板存放、要有可靠的安全措施，角斜放170模板、模板堆放高度均小于米521存放模板堆放

2、不超高堆放，摆放整齐、有专业监护人员1支拆警戒措施拆模申请研

2、必须有、支模时设专业监护61模板强度报告、必须达到碎强度的以上，且履行385%审批手续宽度、满足使用荷载的要求采用塔吊1运输7道路走道垫板、铺设坚固垂直运输2孔洞及临边防护、按方案和规定进行临边防护1作业8环境垂直作业

2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板搭设负责人使用负责人验收签字安全负责人项目负责人验收结论技木负责人年月日20225年月曰20225工程名称白沙小区13#住宅楼滁部位标五度t1-29轴GZ设计碎标号C20浇筑论日期2022-5-试压标号C20试压花号艮告编号模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复申请班组2022年5月日批复意见允许/不允许拆除条基模板技术负责人2022年5月日模板工程验收表LJA12-2-1-1白沙小区住宅楼工程名称13#支模部位标一层30-44轴LBT支模日期年月日验收日期年月日202210202210序号验收内容验收要求验收结果专项施工方案、内容全面，能指导施工，手续完备内容全面，能指导施工，1施工方1杲碎输送安全措施

2、有具体的输送安全措施手续完备支撑设计计算书、计算准确，符合规定，绘制图纸1支撑支撑系统计算准确，符合规定2系统支撑安装、按图纸进行安装

2、符合设计要求

1、或者按设计2200*20*5cm立柱材料立柱垫板立柱为优质木顶柱立柱下垫米2立柱稳

3、4米上、下一道，每增高2米，增3纵横向支撑立柱间长

0.2米宽.5米厚的木板纵横向木加一道，或者按设计定距模板材料条连接米VI、符合设计要求

4、符合设计验收要求5施工施工荷载

1、lOKN/m施工荷载

3.9KN/m2十卜.4何载荷载堆放

2、不集中堆放，不超载荷载均分散堆放序号验收内容验收要求验收结果大模板存放、要有可靠的安全措施，角斜放170模板、模板堆放高度均小于米521存放模板堆放

2、不超高堆放，摆放整齐、有专业监护人员1支拆警戒措施拆模申请研

2、必须有、支模时设专业监护61模板强度报告、必须达到碎强度的以上，且履行385%审批手续宽度、满足使用荷载的要求采用塔吊1运输7道路走道垫板、铺设坚固垂直运输2孔洞及临边防护、按方案和规定进行临边防护1作业8环境垂直作业

2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板搭设负责人使用负责人验收签字安全负责人项目负责人验收结论技木负责人年月日202210。