超声科质量控制规章制度

超声科质量控制规章制度篇一超声科质量控制管理制度doc超声科质量控制管理制度

一、超声质量控制的范E、专业人员的业务素质

1、仪器设备性能及调节水平

2、操作检查及检查报告

3、病例追踪随访

4、质控会议5

二、质量控制具体内容、人员管理与素质

1、成立以科主任及高年资医师为主体，成立质量管理1小组，负责管理科室日常诊疗工作管理及质量控制，保证医疗质量每月一次组织科内治疗自查、加强业务学习及继续教育力度，利用本地区及医院2资源，提高本科室工作人员的业务素质，提高上岗资格证考试通过率、加强服务意识及人文教育，增强行风作风建设，减3低因工作态度问题所引起的投诉及纠纷录和随访者签名

四、评分标准按放射诊断报告质量检查记录表”要求评分按照楣栏（分），逻4（辑性（分），描写（分），结论（分），签名分）等每月3382由责任医师抽查报告份进行打分，总分值为分，实际得分501000应大于分950超声科管理人员分工及职责科主任郭春副主任杜刚诊断质量控制小组组长杜刚诊断质量控制小组组成员李沈林、马晓梅、张海龙科主任职责全面负责本科教学、医疗、科研、进修培训、行政管理工作，并催促各种工作的实施完成情况副主任协助、分管以上工作诊断质量控制小组组长职责负责检查诊断报告质量，完成质量控制体系，建立奖惩制度，严格把好诊断质量关各位成员协助以上工作超声科疑难病例讨论制度、疑难病例普通在科内讨论，每月至少一次科内重点疑难病例讨论1时间由住院医师或者主治医师提前采集病例做好准备，负责相关临床资料和既往检查资料的采集，并作好发言准备若遇有特殊病例，需要临床医师参加时,则邀请有关医师参加若疑难病例需要外院专家会诊时，则请外院相关放射诊断专家会诊，再综合诊断意见、疑难病例讨论会前指定专人对每次讨论的病例做好记录，对其相2关影像资料记录归档、疑难病例讨论时由科主任或者/和主治医师职称以上人3员主持，当住院医师介绍病史和基本影像表现及结论后,安排其他医师发言，进一步分析讨论病例，并负责介绍及解答有关病情、诊断等方面的问题并提出分析意见和考虑的诊断结论意见、每季度安排一位住院医师或者主治医师职称以上医师，根据临床4病例追踪情况，负责选择本季度疑难和典型病例,查阅相关文献和资料，与科主任商议，确定专题内容，组织科内人员专题业务学习重点病例随访与反馈访制度、为提高科内人员的学1术水平，超声科应对少见及疑难病例及手术病例进行记录和随访、随访工作实行科主任领导下的专人负责制

2、科内派专人负责定期（一个月）对手术或者临床证实的病例进3行随访并记录、评定诊断符合率、科内派专人对未能在本院手术病例进行电话随访

4、科内定期（半年）对漏诊、误诊及手术证实病例进行集体讨论大5会，不断总结提高手术病例追踪制度、凡在超声科进行影像检查的手术科室病例，经手术或者穿刺活检1组病理检查证实、或者外院手术证实的病例，均列为手术病例追踪对象经病理证实与影像学诊断相符者视为诊断符合U!

2、科室明确分工，由指定住院医师负责，每月安排人员到病案室或者病理科对各系统的手术病例追踪并做好记录，并对疑难病例及重点病例不定期进行电话联系，追踪随访在外院的手术病理结果，并做好记录、对追踪结合进行分析，统计影像诊断与手术后结果的符合率并3每季度疑难病例讨论时安排时间在科内进行反馈，提高全科人员对疾病的认识和诊断能力超声科管理制度第一节超声科组织管理制度

一、在院长领导下，实行科主任负责制实施超声科主任对超声科各个部门（包括普通超、彩超、心电图、超声介入治疗等）的统一B领导和管理

二、副主任协助科主任工作

三、鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养成某一方面的专家技术人员实施相对固定，定周轮转，能够掌握超声科各种设备的操作、使用，实现一专多能、全面抓好科室的各项质量管理和优质服务科主任要I全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高第二节登记室管理制度

一、根据临床医师对疾病要求开出不同的部位，按照价格表给出正确价格对检查有不明之处及时请示本科医师

一、核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，、检查部位及核实收费，登记记录并将所有资料输入电脑

三、为受检病人指明所要检查的诊室并做好耐心讲解工作、对申请检查患者，详细交待检查前准备事项I

五、坚守岗位，主动、热情、耐心等待前来检查的患者,有问必答，树立超声科良好窗口形象第三节资料存档保管制度

一、超、彩超检查申请单、报告单、超声图文等资料要保存一年B

二、超声检查资料要有专门储藏场地，专人负责，保证资料完整，不得遗失破损

三、及时查找，明确去向

四、每天整理，汇总，归类

五、遇有借阅，要办好借片手续定期催还，如遇遗失,及时落实责任，作好记录第四节心电图室管理制度

一、每日上班后应先开机、开空调检查病人前先作机器调试，不许在未调试状态下检查病人机器浮现故障时，应记录在案，维修情况也应记录

二、进行心电图检查前，应子细核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，多导还是单导联和会诊单，检病人身上金属、膏药等物品对检查有不明之处及时请示本科医师或者上级技查号码是否准确,严防错号、重号和病人重名重姓除去师，或者与临床取得联系

三、危重病人或者怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同,协助挪移病人和摆位，以免因检查操作而加重病情，发生意外、非本机操作人员未经许可严禁操作使用I

五、保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯和空调，并在机器复位后进行清洁卫生第五节超、彩超室管理制度篇三超声医疗质量管理制度B超声医疗质量管理制度

一、科主任全面负责科室的质量管理和规章的落实副主协助科主任实行管理，并完成由主任交给的一些具体事项的检查、督促和落实

二、超声诊断报告发出时间、门诊病人小时内发出报告

12、急诊病人小时内发出报告

21、住院病人当天下午送达该病人所在科室（建立签收制度）3

三、超声报告要求以规范医学术语书写，科主任不定期对报告单实行抽查建立各种不同检查项目的报告模板:、腹部检查报告模板

1、心脏检查报告模板

2、外周血管及小器官报告模板

3、规范仪器使用操作规程，并将操作规程制成卡片挂于I机器旁，科主任对使用医生的检查实行不定时现场检视

五、建立随访登记制度，对典型病例进行随访，取得临床手术和病理检查结果，以便质量监测（诊断符合率、漏诊或者错诊率）统计，科主任每月检查一次

七、不定期征求临床科室意见差错登记制度、全体超人员要以对病人高度负责的精神和严肃的法制观念，1B严防差错事故的发生、要时常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生

2、要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报3告，并及时处理，力争把伤害控制到最小程度、定期向医务科报告差错事故的登记情况属严重差错或4者医疗事故的更应及时报告并按医院有关规定严肃处理、仪器设备使用及维护

2、严格按仪器使用说明进行检查操作，熟悉各仪器性1能指标，熟记各项检查适应症与禁忌症，避免重大仪器故隋及医l=i疗事故发生、加强与保养维修厂家的联系，定时告知仪器使用情况，了解日2常保养及使用知识，学会排除机器简单故障，对重大机器故障要及时上报医院相关科室及维修部门、仪器使用后清洁探头，并及时关机，关闭电源，避免长时开机，3每天下班后关闭仪器总电源，防范事故发生、操作检查及检查报告

3、严格按操作规程对不同脏器进行扫查，质控小组成1员要不定时观察科室人员检查时操作情况，及时纠正错误检查手法，并加以解释说明、对发现有特殊及疑难病例时，要请教上级医师及高年资医师，2初步达成科内讨论统一意见后作出较合理的超声诊断、质控小组每月定期抽查定量检查报告，规范报告内3容，制定相对统一标准，对于浮现明显医疗差错的要及时作好登记、对医院质控部门反馈情况要及时调查处理，并作登记，依照医4院相关规定及科室制度作处罚处理、病例追踪随访

4、质控小组指定相关人员专门负责起病例追踪随访登记，设立专1门病例追踪随访登记本、科室人员对于平时工作中所浮现的疑难或者特殊病例,要及时2联系相关人员进行追踪随访登记，详细记录联系人电话及相关信息及当时检查的声像表现，并记录图象、质控小组定期检查催促病例追踪随访情况，对已经明确的相关3病例做好归纳总结，并定期发布，以供科室人员学习积累、质控小组会议

5、质控小组每月至少一次举行质控小组会议，总结前期各项质量1操纵情况，及时发现问题，解决问题、质控会议中要按质控条例的各项内容进行总结，对下一步工作2提出指导意见、质控会议对工作之中发现的事故差错进行讨论，做出相关处罚3意见，并进行记录、对医院质控检查作科室讨论，得出反馈意见，上报4相关部门；并针对自查和医院检查反馈存在的问题提出整改计划和实施方案附科室质量控制小组成员名单科主任林梅清组员何晓薇陈慕洁周泽华王敏篇二超声科质量控制制度超声科质量控制制度超声科质量管理与质量控制的宗旨、提高超声医学诊断水平

1、充分发挥彩超设备的效能

2、提高影像质量

3、利用科学的检测方法，使超声技术由经验型向科学型转化

4、努力提高超声医学技术队伍的自身素质7质量管理方案、科内成立质量监控管理小组组成成员由科主任和副主任以及有关人员副主任医师、主治医师、主管技师、组成组长郭春成员马晓梅、李沈林、张海龙、华、张勇、质管员杜刚刘小庆、贺立君、张莉、职责杜刚、李沈林、张海龙、马晓梅负责诊断报告书写、描述、结论等监控，对差错、漏诊、误诊现象及时修正,并催促做好每月的质量统计报告，《报告质量控制表》、《差错分析》、《阳阳»例登诵、《疑椭例讨论》、懈声诊断与手术符合率》、《危险值登记本》、wei《学习记录本》等登记本记录每季度一次总结，并安排科内诊断质量报告会议周华、刘小庆负责归纳病例、追踪病例，并做好记录，每季度安排一次到二次追踪病例的全科讲座郭春全面负责诊断质量的监控，催促并参预完成科内诊断质量控制体系各项任务

二、质量监控制度及具体措施、超声科全体工作人员，必须以质量为中心任务，作到登记、编号、1归档准确；每张诊断报告必须逐项填写，字迹清晰，用词恰当，标点正确，诊断切当，言简意赅，签字清晰、为保证打印报告质量，由科主任进行每月统计；对诊断2病人多质量好、胶片废片率低者进行奖励，对发生错号、胶片废片率高者等分清情况，扣发有关人员奖金、凡经医学正规学校毕业的医（士）师分配来科工作者，必须熟3悉各机房机器性能及操作后方可上岗工作，凡未经专业学校毕业或者/和专业培训及未取得相应技术职称或者大型医疗设备上岗证者，暂不能进入彩超及介入室工作、诊断医生按各级各类人员职责安排工作，凡没有取得布告权的4医师诊断报告必须在上级医师指导下书写，由上级医师签字后发出.、建立科主任或者主治医师以上人员主持集体学习制度,疑难病例5讨论制度，作好讨论记录（建立疑难病例讨论记录本）o、建立每月诊断追踪制，每月初到病案室将超声检查与有关手术、6病理结果进行随访登记，以及电话随访重点病例，每月反馈，每季度将追踪结果中误诊或者和诊断不切当病例进行全科读片从中重点病例追踪随访本）建立每月诊断报告质量控制表，由吸取经验教训（建立影像诊断与手术符合率追踪本、疑难质控组长每月抽取份报告进行统计打分，分值分,每月应501000大于分，（建立《诊断报告质量控制表》）950o、科内建立质量差错登记本，登记事件经过，详细分析,7每月统计，月终将各种差错对照奖金分配方案条例扣发当事者相应的奖金（建立差错事故登记本）、每月不定期地向临床科室征求有关超声诊断质量意见,8向科室宣读并提出改进措施（建立征求意见本）、科主任或者责任医师对每日疑难病例的检查诊断诊断报9告进行审查，对影像显示病变不甚清晰者，必须经复查后再写诊断报告、为保证科内急诊工作质量，科内每日常设二线值班人员，值班10医师对其急诊中的疑难病例必须请示送上级医师处理后方可书写报告，二线值班医师必须在岗尽责、为保证超声诊断质量，应严格履行各级各类人员职责,11全科必须服从科主任领导，下级医师应在上级医师指导下工作、科室制定超声科管理制度、质量控制制度、设备运行、安全

12、每季度至少召开次科内质量控制会议，每半年至少13防护、应急等相关制度，使科室管理达到科学化、标准化、正规化召开一次与临床科室的联席会议，有采集意见渠道，有记录超声科医疗质量与安全制度各项超声、心电图检查，须由临床医师详细填写申请单急诊病

1.人随到随检各种特殊造影介入影像检查，应事先预约重要检查由二名医师共同确定诊断

2.重危或者做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药

3.品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查超声诊断要密切结合临床、进修或者实习医师写的诊断报告，应

4.经上级医师签名.超声图文和硬盘是医院工作的原始记录，对医疗、教学5PACS科研都有重要作用全部超声图文和硬盘应分别由超声科及PACS信息科统一管理每天集体讨论，时常研究诊断中存在问题，解决疑难问题，不断

6.提高工作质量严格遵守操作规程，注意用电安全、严防差错事故彩

7.超、心电图机应指定专人保养，定期进行检修超声科诊断报告质量控制标准

一、诊断报告书写质量要求、〃普通资料”项目要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、1科别、住院号、病室、病床、门诊号、号、报告日期和临床诊US断、”检查名称及部位和检查方法”要具体说明

2、”影像学表现“要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或者3征象，如有则应对所浮现者的部位、形态、大小、边缘、轮廓、邻近结构改

4、影像学诊断”普通为一个或者几个疾病的名称变，以及超声影像等的密度或者信号改变等一一加以描述、“医师签名要包括书写报告者和签核报告者

一、诊断质量要5求、影像诊断与手术符合率1N90%、彩超检查阳性率超检查阳性率

三、随访质2N60%,B N50%量要求、随访要有书面记录，资料要齐全

1、随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、门诊号、2号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理US表现与诊断、书写/签核报告医师姓名记。